Реферат: Деякі аспекти патогенезу, діагностики, лікування ендометріозу шийки матки
Реферат: Деякі аспекти патогенезу, діагностики, лікування ендометріозу шийки матки
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА
ВИГІВСЬКА ЛІЛІЯ МИКОЛАЇВНА
УДК: 618.14-002-085+618.14б-085
ДЕЯКІ АСПЕКТИ ПАТОГЕНЕЗУ, ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ЕНДОМЕТРІОЗУ ШИЙКИ МАТКИ
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією рукопис
Робота виконана в Медичному інституті Української асоціації народної медицини МОЗ України
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
Сенчук Анатолій Якович,
Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології
Офіційн опоненти:
доктор медичних наук, професор
Карнацька Алла Григорівна,
Державна установа «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України», завідувач відділення реабілітації репродуктивної функції
доктор медичних наук, професор
Товстановська Валентина Олександрівна,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1
Захист дисертації відбудеться “_25___”квітня___2008 р. о 14.00 годині на засіданн спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академ післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академ післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розіслано “_19___” березня_____2008 р.
Учений секретар
спеціалізовано вченої ради,
д. мед. н., професор Т.Г. Романенко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Актуальність обраного автором наукового напрямку полягає в тому, що субепітеліальний ендометріоз шийки матки (ЕШМ) – це поширена патологія, яка обумовлює порушення репродуктивного здоров’я жінок та знижує якість їхнього життя (В.І.Грищенко, 1997; О.В.Бесєдін, 2000; Ю.П.Вдовиченко и соавт., 2005). На сьогодні ні в кого не викликає сумнівів той факт, що субепітеліальний ЕШМ – це поліетіологічне захворювання, патогенез якого не достатньо вивчений і на сьогоднішній день відсутні достатньо ефективн методи лікування (В.П.Баскаков, 1990, 2000; С.Д.Павлушенко, Н.А.Апанасенко, 2006; J.Jimbo et al., 2003). Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених діагностиці та лікуванню даної патології, частота захворювання лишається високою, а результати лікування не задовольняють практичних лікарів (Л.В.Адамян, М.В.Бобкова, 1995; Е.В.Коханевич, О.А.Берестовой, 2003; S.G.Prough et al., 2000).
Існу велика кількість підходів до діагностики й лікування даної патолог (гормональна терапія, хімічна й електрокоагуляція, лазерна терапія та кріохірургічне лікування). На жаль, усі діагностичні підходи й методи лікування не мають достатньої клінічної ефективності, а частота віддалених рецидивів становить від 23,0% до 47,0% (Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, 1990; В.П.Баскаков и соавт., 2002; У.А.Абдуллаева и соавт., 2004; В.А.Бенюк, И.А.Усевич, 2007).
Залишається предметом дискусії роль ендокринних змін, факторів місцевого імунітету, екосистеми піхви та значення факторів апоптозу в етіології та патогенез субепітеліального ЕШМ.
Удосконалення та впровадження у клінічну практику єфективних та нешкідливих методів лікування даної патологій залишається на сьогоднішній день актуальним завданням сучасно гінекології. Тому актуальності набуває й завдання підвищення ефективност діагностики, профілактики та лікування субепітеліального ЕШМ на підстав результатів вивчення клініко-ехографічних, допплерометричних, ендокринологічних, мікробіологічних досліджень, а також розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів.
Зв¢язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології МІ УАНМ “Клінічне та експериментальне обґрунтування ефективност деяких біологічно-активних речовин”, № державної реєстрації 0199U003850.
Метою наукового дослідження є підвищення ефективності лікування та реабілітації хворих із субепітеліальним ендометріозом шийки матки на підставі вивчення результатів клініко-ехографічних, ендокринологічних, імунологічних і морфологічних особливостей, удосконалення впровадження у клінічну практику методів лікування цієї патології.
Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:
1. Вивчити стан соматичного та репродуктивного здоров’я хворих із субепітеліальним ЕШМ.
2. Вивчити стан репродуктивних органів у хворих з даною патологією.
3. З’ясувати основні особливості гормонального гомеостазу, стану місцевого імунітету та екосистеми піхви у пацієнток з екзоцервікальним ендометріозом.
4. Дослідити морфологічні, імуногістохімічні особливості епітелію шийки матки за ендометріозу.
5. Удосконалити, впровадити в клінічну практику та оцінити ефективність методів лікування субепітеліального ЕШМ.
Об'єкт дослідження: хворі на субепітеліальний ЕШМ.
Предмет дослідження: гормональний гомеостаз, місцевий імунітет, морфологічні та імуногістохімічні зміни шийки матки та стан екосистеми піхви у хворих із субепітеліальним ЕШМ.
Методи дослідження: клініко-лабораторні, ендоскопічні, морфологічні (цитологічний, гістологічний, муногістохімічні), ультразвукові, імуноферментний аналіз (визначення рівня гормонів гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи), бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідження, статистичні методи.
Наукова новизна одержаних результатів. Автор визначив наявність та вплив негативних факторів соматичного та репродуктивного здоров’я на виникнення субепітеліального ЕШМ.
Уперше встановлені особливості клінічних, ехографічних, ендокринологічних, мунологічних і бактеріологічних показників на організмовому та місцевому рівн у пацієнток з ЕШМ.
Уперше вивчено значення апоптозу та онкомаркерів в етіології та патогенез субепітеліального ЕШМ.
Це дало змогу розширити наявні дані про етіопатогенез ЕШМ у даної категорії жінок, а також науково обґрунтувати, удосконалити та впровадити у клінічну практику лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на підвищення ефективност лікування та реабілітації хворих із ЕШМ.
Практичне значення отриманих результатів. Визначені й уточнен фактори ризику виникнення екзоцервікального ЕШМ. Розроблено й апробовано в клінічних умовах необхідний обсяг обстеження пацієнток, удосконалено ефективні, патогенетично обґрунтовані підходи до лікування хворих з субепітеліальним ЕШМ, які складаються з кріохірургічного або лазерного лікування патології з наступним профілактичним інтравагінальним прийомом натурального прогестерону.
Особистий внесок здобувача. Планування проведення всіх досліджень виконані за період з 2004 по 2007 рр. Дисертант особисто обрав тему, визначив мету, завдання та напрямки проведення досліджень, провів патентний пошук, огляд і узагальнення сучасних літературних даних за темою дисертації.
Автором проведений ретроспективний та проспективний аналіз особливостей репродуктивного та соматичного анамнезу в 200 хворих з субепітеліальним ЕШМ. Усі вони були проліковані в 2003-2006 рр. на базі кафедри акушерства та гінекології МІ УАНМ.
Самостійно виконано забір і підготовку біологічного матеріалу. Автором написані вс розділи дисертації, сформульовані висновки, розроблені практичні рекомендац щодо підвищення ефективності лікування та зниження частоти рецидивів субепітеліального ЕШМ. Автором виконана статистична обробка отриманих результатів. Матеріали дисертації викладені в наукових працях.
Апробація результатів дисертації. Основні положення, висновки та практичні рекомендації викладені й обговорені на науково-практичних конференціях: “Актуальні питання акушерства та гінекології” (Тернопіль 2005, 2006); “Народна та нетрадиційна медицина” МІ УАНМ (Київ, 2005), а також на спільному засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Медичного нституту УАНМ та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (4 грудня 2007 р.).
Результати досліджень впроваджені в практику роботи Київського Центру репродуктивного здоров’я, жіночих консультацій м.Києва, у навчальний процес кафедри акушерства та гінекології МІ УАНМ.
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових статті, усі в журналах та збірниках, затверджених переліком ВАК України.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, розділу, який містить аналіз та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що складається з 263 джерел, з них 166 кирилицею і 97 латинкою. Робота ілюстрована 33 таблицями та 18 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали та методи дослідження
Дослідження рунтуються на матеріалах обстеження й лікування 250 пацієнток. Згідно мети і задач дослідження пацієнток розподілено на 3 репрезентативн групи. До I-ої групи увійшли 100 хворих із субепітеліальним ЕШМ, до II-ої групи – 100 пацієнток з ЕШМ у сполученні з іншими доброякісними захворюваннями шийки матки (ектопія призматичного епітелію, папілярна ерозія, простий ендоцервікоз), закінчена (фолікулярна ерозія, ендоцервікоз, що епідермізується, ретенційні кісти) й незакінчена зона (залозиста ерозія, проліферативний ендоцервікоз) доброякісно трансформації. До контрольної групи увійшли 50 здорових жінок, як звернулися з метою індивідуального підбору засобів контрацепції та були обстежені.
Для порівняльного вивчення ефективності застосованих методів лікування було проліковано 100 хворих із субепітеліальним ЕШМ, які залежно від основного метода лікування розподілені на дві групи. Перша об’єднує 50 хворих, для лікування яких застосували кріохірургічний метод, друга – 50 пацієнток, яких лікували лазерним опроміненням. З метою профілактики рецидивів ЕШМ після операції жінки обох груп приймали інтравагінально мікронізований прогестерон. Науковим обґрунтуванням необхідності вживання прогестерону стали результати наших ендокринологічних досліджень, а саме: вивчення особливостей синтезу гонадотропних та статевих гормонів у хворих із ЕШМ, а також стан органа-мішені – слизової піхви.
Діагноз субепітеліального ЕШМ встановлювали на підстав результатів комплексного обстеження, яке складалося з клінічних, нструментальних, апаратних та клініко-лабораторних досліджень. Передусім ми детально збирали дані про скарги пацієнток, особливості менструальної, статевої, дітородної функції (кількість вагітностей і пологів, аборти та їх ускладнення). Вивчали дані про гінекологічні захворювання, операції. Докладно визначали наявність соматичної патології та сімейний анамнез (спадкова патологія у батьків і близьких родичів). За наявності екстрагенітально патології усі жінки були обстежені відповідними спеціалістами. У подальшому рекомендації суміжних спеціалістів брали до уваги під час лікування гінекологічної патології.
Соматичне та гінекологічне обстеження проводили за загальноприйнятими методиками схемами. Під час бімануального гінекологічного обстеження визначали розміри матки, стан суміжних органів. Усі отримані дані ми заносили до спеціально розробленої реєстраційної карти.
Мікроскопію мазків здійснювали після їх фарбування за Грамом. Мікробіологічне обстеження вмісту піхви проводили шляхом посіву виділень на елективні середовища: тіогліколевий і м’ясопептонний бульон, на кров’яний агар та ін., а потім на тверді диференційно-діагностичні поживні середовища: 0,3% агар ЕНДО, агар САБУРО, МРС-2, Блаурока, КАБ, КДС, Левіна, Плоскірєва, жовточно-сольовий агар та ін. (В.С.Камышников, 2005).
Ідентифікацію анаеробів проводили на збагаченому кров’яному агар +0,5 твін-80 в умовах анаеробного культування в анаеростаті. Для виділення бактероїдів у присутності факультативно-анаеробних бактерій були використані композиції з канаміцином и гентаміцином (Н.М.Подзолкова, 2006).
Виділення чистих культур та їхню ідентифікацію проводили за допомогою загальноприйнятих тестів і відповідно показника Берджі (Г.И.Назаренко, 2002).
Ультразвукове обстеження органів малого тазу ми здійснювали за допомогою ультразвукового апарату HDI 1500 з вагінальним (3,5 МГц) та конвексним (7 МГц) датчиками з блоком кольорової допплерометрії.
Мікробіологічне дослідження складалося з оцінки результатів бактеріоскопії й бактеріологічного методу. Матеріал піхвового, цервікального та уретрального вмісту паралельно засівали на поживні середовища стандартного набору і фіксували на скельцях з наступним фарбуванням їх за Грамом та Романовським-Гімзою для дослідження клітинних елементів та визначенням основних бактеріальних морфотипів (Г.И.Назаренко, 2002).
Вивчаючи гормональний стан обстежених жінок, ми застосовували радіоімунологічні методи для визначення рівнів статевих гормонів прогестерону (Пр) та естрадіолу (Е2) й імуноферментні (з використанням наборів Алкор-Біо, Росія, Санкт-Петербург) для визначення рівнів гонадотропних гормонів фолікулостимулювального гормону (ФСГ), лютеїнізувального гормону (ЛГ) у сироватці периферичної крові (Ю.А.Малова и соавт., 2006; Г.Н.Минкина, 2001). Кров для дослідження у всіх жінок брали в той самий час доби (з 9 до 10 години ранку).
Для вивчення реакції епітеліальних клітин на рівень статевих стероїдів застосовували метод гормональної кольпоцитології (Н.М.Подзолкова, 2006). Проводили морфологічну характеристику парабазальних (ПБ), проміжних (ПР) та поверхневих (ПВ) клітин, кількісний аналіз їхнього співвідношення (визначення КПІ – каріопікнотичного індексу, ІЗ – індексу зрілості та ЕІ еозинофільного індексу).
Концентрації імуноглобулінів (IgIg) класів А, М, G і sIgA у змивах секрету з цервікального каналу шийки матки визначали методом простої радіально мунодиффузії за Mancini et al. (1965) зі стандартними вітчизняними антісироватками до IgIg відповідих класів. Окремо ставили реакцію з антісироватками до sIgA.
Патогістологічн дослідження матеріалу проводили за допомогою загальноприйнятих методів фарбування препаратів гематоксиліном-еозином та пірофуксином за Ван-Гізоном. Для імуногістохімічних досліджень застосований непрямий стрептавідин-пероксидазний метод виявлення канцерембріонального антигену (СЕА) та антигену (Apo-1/CD95) Fas (Ю.Г.Антипкин, Т.Д.Задорожная, 2007).
Результати досліджень та їх обговорення. Зважаючи на той факт, що етіопатогенез даного захворювання, як і ендометріозу загалом, остаточно не вивчений (Я.А.Гончарова, Е.В.Коханевич, 2002; А.Ф.Куперт, 2001; N.Koyama et al., 1998), ми вирішили передусім дослідити стан соматичного та репродуктивного здоров’я хворих із субепітеліальним ЕШМ.
Ус хворі, які перебували під нашим наглядом, – це жінки репродуктивного й активного працездатного віку (від 22 до 43 років). ЕШМ переважно був діагностований у пацієнток після 30 років життя (більше 80% хворих). Ц хворі мали досить високий інфекційно обтяжений анамнез за частотою дитячих нфекцій (26,0%). З екстрагенітальних захворювань переважає ендокринна патологія: ожиріння (20,0%), дифузний еутиреоїдний зоб (27,0%), анемія (8,0%), хвороби серця (10,0%) й гіпертензія (12,0%). Переважання серед соматичної патології ендокринної вказує на наявність у ц категорії пацієнток ендокринопатій.
Вивчення особливостей гінекологічного анамнезу в пацієнток із ЕШМ показало, що велике значення в етіопатогенезі субепітеліального ЕШМ має несвоєчасний початок менструацій (раннє і пізнє менархе – 55,0% випадків) і порушення менструального циклу (нерегулярні менструації – 44,0%). Клінічними проявами екзоцервікального ендометріозу і генітальний ендометріоз (аденоміоз) висока частота альгоменореї (56,0%) і кровомазань (30,0%) у перед- та постменструальному періоді. Хворі на субепітеліальний ендометріоз досить часто страждають синдромом передменструального напруження і порушеннями сексуальної функції (25,0% і 55,0% відповідно).
