Реферат: Геронтологические аспекты лечения желчнокаменной болезни
Реферат: Геронтологические аспекты лечения желчнокаменной болезни
Университет
Кафедра
Зав. кафедрой
Реферат
"Геронтологические аспекты лечения желчнокаменной болезни"
Выполнил:
Содержание
1. Геронтология и хирургия проблемы и перспективы
2. Принципы выбора хирургической тактики при желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста
3. Хирургическая тактика при камненосительстве (хроническом калькулезном холецистите)
4. Хирургическая тактика при остром калькулезном холецистите
5. Хирургическая тактика при калькулезном холецистите, сочетающемся с поражением внепеченочных желчных протоков
Геронтология и хирургия — проблемы и перспективы
Повышение удельного веса представителей старших возрастов среди населения — объективный процесс, наблюдающийся во всех развитых странах. Доля лиц старше 65 лет в указанных странах составляет сейчас 10-15% от всей популяции, а к 20-м годам нынешнего столетия эта цифра удвоится. Предполагается, что наиболее быстро будет расти число старых людей, т.е. в возрасте 80 лет и более.
Данная категория существенно больше других категорий нуждается в различных видах социального обеспечения и медицинской помощи. Старые люди значительно чаще и дольше болеют и, соответственно, потребляют больше средств, направляемых на здравоохранение.
В России, в связи с экономическими трудностями и резким падением рождаемости, эффект постарения населения особенно ощутим. Исследования, проведенные в Институте системного анализа РАН в рамках программы "Глобальные изменения природной среды и климата" показали, что к 2015 г. в России ожидается увеличение коэффициента демографической нагрузки на общество до величины 0,9, т.е. па одного работающего будет приходиться один нетрудоспособный, да еще требующий больших средств для жизнеобеспечения.
Старение человеческого организма следует рассматривать как процесс ухудшения функционирования его сложных систем во времени вследствие общего накопления энтропии (хаоса) на всех их структурных уровнях.
Говоря о старении человека, всегда имеют в виду целостный организм, иначе проблема рассыпается на старение отдельных его частей, в каждой из которых этот процесс протекает по-разному качественно и количественно.
Поскольку типичные биологические признаки старения, например, кахексия, тиреоидные расстройства, гипоксия, обезвоживание, схожи с различными патологическими состояниями, в ряде случаев возникает ошибочное представление, что старение есть сумма заболеваний или болезнь. Поэтому справедливо мнение И.В. Давыдовского (1966), что неправомерно говорить о причине старения, а нужно рассматривать его как биологическую целостность, такой же период, как и детство.
Старение организма — это универсальный процесс постоянного снижения уровня функционирования сложной открытой самообновляющейся системы во времени, затрагивающий все уровни ее организации, вследствие изначально присущему целостной системе данного организма свойству ослабления способности к самообновлению всех ее компонентов. Данный процесс протекает разными темпами, с преобладанием каких-либо проявлений, осуществляется разными механизмами, реализуясь различными типами старения. Последнее может быть "нормальным" или "патологическим", вызванным болезнью, либо на него могут накладываться заболевания, изменяющие его темп, проявления или главенствующие механизмы. Однако во всех случаях старение сопровождается снижением устойчивости целостного организма к неблагоприятным внешним и внутренним факторам.
Как уже говорилось выше, старение — это не болезнь, но развивающиеся в процессе него морфофункциональные изменения оказывают существенное, чаще всего отягчающее, влияние на течение основного заболевания. Кроме того, по мере старения накапливается и число заболеваний, что создает синдром взаимного отягощения.
При оценке влияния патологических процессов на старение необходимо учитывать достаточно быстрое развитие симптомов постарения вследствие стрессовых воздействий как результата внезапно развившегося заболевания, например, острого воспалительного процесса в брюшной полости, перфорации полых органов, ущемления грыжи и др., которые, равно как и психическая травма, влияют на функции лимбических структур и высших корковых отделов мозга. Особый интерес представляет обнаружение при этом гипоплазии иммунной системы, особенно Т-регуляторных клеток, снижение смешанной культуры лимфоцитов.
Старение человека характеризуется изменением ряда важных физиологических функций. Так, уменьшение содержания внутриклеточной жидкости, снижение сердечного индекса, скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока, максимальной емкости легких, скорости кровотока самым неблагоприятным образом влияют па течение возникшего или обострившегося патологического процесса. Выраженное при старении снижение потенциала клеточного роста отрицательно сказывается на процессах регенерации и заживления операционной раны.
В последние годы много внимания уделяется состоянию, называемому синдромом хронической усталости (СХУ). По своим проявлениям он схож с астенией, неврастенией, астенией переутомления; часто за различными неспецифическими расстройствами скрывается именно этот синдром.
Термин "синдром хронической усталости" предложен в 1988 г. Y. Holmes. В англоязычной литературе он фигурирует как "Chronic Faligne Syndrome", но существует мнение, что его следует заменить расширенным термином — "синдром хронической утомляемости и иммунной дисфункции", так как последний более полно отражает патофизиологическую сущность данного состояния. Особенности течения поставили исследователей перед необходимостью отделить СХУ от других заболеваний, что дало возможность сформировать единые критерии синдрома, позволившие выделить его в отдельную нозологическую форму.
На основании значительного числа работ, посвященных СХУ (Buchwald D., 1991, 1992; Cottoto P., 1991; Yawrie S.M., 1995; Завалишин И.А., Захарова М.Н., 1994; Арцимович Н.Г. и соавт., 1994; Гусев Е.И., 1996; Подколзин А.А., 2000, и др.), Y.F. Yoldstein определил этот синдром как мультипричинную патологию, характеризующуюся нейроиммунными расстройствами, которая развивается у генетически предрасположенных личностей в результате активации иммунной системы в ответ на действие ряда инфекционных агентов, обычно вирусной природы. СХУ проявляется выраженными симптомами дисрегуляции ЦНС, причем на первый план выступают нервно-психические нарушения в виде астеноподобного синдрома.
Клинические критерии СХУ были разработаны и утверждены рядом авторитетных организаций США, в том числе и Международным центром контроля за заболеваниями. Этих критериев придерживается и Российский национальный геронтологический центр. Представители этого центра рассматривают старение как естественную модель синдрома хронической усталости (Донцов В.И., 2000). Сопоставление СХУ и старения наглядно демонстрирует значительное сходство как в патогенетических механизмах, так и в проявлениях (общих и ряда специфических); кроме того, способы лечения СХУ и старения также практически одинаковы. Все это наводит на мысль об общности рассматриваемых состояний.
Мы уже указывали, что старение — это сложный феномен целостного организма, результат реализации наследственных программ его развития. Описывать старение теоретически можно только с позиции общих теорий, и теория систем является наиболее удобной (Донцов В.Н., 2000). С точки зрения теории систем, организм сверхсложная, самоуправляемая и саморегулирующаяся система, восстанавливающая свою целостность в ходе процессов самообновления и находящаяся в равновесии с постоянно меняющимися условиями внешней среды — принципиально открытая система. Именно потому, что система по своей сути является открытой (постоянное взаимодействие с окружающей организм средой), уменьшения этой открытости (а это наиболее характерный признак старения, проявляющийся в снижении со временем адаптационных возможностей организма) уже достаточно для ее деградации.
Повышение степени закрытости организма, о чем свидетельствует увеличение необновляемых элементов, числа поломок, общая "зашлакованность", камни в почках и желчном пузыре, застойные процессы в кишечнике, капиллярном кровотоке, накопление медленно делящихся клеток, внутриклеточных отложений, — результат общего процесса, называемого старением.
Для обновляющихся структур, каковой является организм человека, характерно то, что со временем они не только видоизменяются и погибают, но и самовоспроизводятся. Старение их связано целиком со скоростью самообновления.
Уровень самовоспроизведения в значительной мере определяется регуляторными влияниями со стороны нервной, эндокринной, иммунной систем и иных уровней саморегуляции. Недостаток и изменение регуляторных влияний является основой старения слизистых оболочек, внутренних органов, многих типов тканей. Поэтому широкое воздействие на регуляторные системы организма лежит в основе замедления процессов старения; при этом не следует навязывать организму чужие ритмы, а стараться использовать его собственные силы и энергоинформационные влияния. Наиболее эффективны и безопасны методы, основанные на принципе действия "факторов малой интенсивности".
На основании современного представления о процессах старения организма разработаны методы длительного поддержания повышенной резистентности, которые можно расценивать как способ биостимуляции, сдерживания и обращения старения. Общая идея этих методов (Гаркави Д.Х. и соавт.) состоит во введении организма в состояние повышенной сопротивляемости. Старение организма, сопровождающееся снижением физиологической активности, дисгармонией отдельных регуляторных систем и распадом целостной регуляторной системы организма, а также увеличением числа хронических заболеваний, является идеальным объектом для приложения реакции активации. Ее используют для профилактики, снижения темпов старения, повышения физической и психической активности.
К средствам внешнего воздействия, замедляющим старение и продлевающим жизнь, можно отнести диеты (энергоограничивающие, белокдефицитные и триптофандефицитные), средства повышения двигательной активности, регуляцию ингибиторов транскрипции и трансляции (энтеросорбция, введение глюкокортикоидов и неробола, комплекс витаминов, антирегуляторная антитоксическая сыворотка, отрицательное электростатическое поле, повторные введения лимфоцитов, введение тимических гормонов) иммуностимуляторы, иммуносупрессанты (подавление аутоиммунных процессов и Т-супрессоров), средства, индуцирующие регенерацию органов, а также биоактивацию функций магнитными полями малой интенсивности, воздействие миллиметровыми волнами.
Изменения, происходящие в стареющем организме человека, сказываются самым неблагоприятным образом на проявлениях возникшего заболевания; в пожилом возрасте нарушаются метаболические процессы, угнетаются естественные защитные механизмы, замедляются процессы восстановления нарушенных функций в органах и системах. Все это создает определенные трудности в постановке диагноза, лечении возникшего заболевания, снижает переносимость необходимых хирургических вмешательств, предъявляет особые требования к выбору методов обезболивания и использованию лекарственных веществ.
Известные признаки синдрома хронической усталости, присущие лицам старшей возрастной группы и связанные с ним определенные психологические и эмоциональные особенности нередко не позволяют получить четкие анамнестические данные и выявить ряд симптомов, что мешает правильному установлению хирургического диагноза. Часто внимание пациента зафиксировано на длительно существующих хронических заболеваниях, это отвлекает от основных признаков, послуживших причиной госпитализации. Присущие пожилому возрасту гипертрофия болевых ощущений или, наоборот, притупление их мешают выявлению многих важных симптомов и их оценке. Это ведет к необходимости более широкого использования инструментальных и лабораторных исследований. Увеличение числа сопутствующих заболеваний или, правильнее, одновременное течение нескольких заболеваний требует привлечения к диагностическому процессу нескольких специалистов для совместного определения роли каждого из них.
Поскольку особенностью хирургического лечения является необходимость проведения оперативных вмешательств, являющихся, несомненно, фактором агрессии, возникает проблема переносимости пациентом пожилого возраста хирургических операций. Поэтому риск всегда необходимо сопоставлять с реальными возможностями конкретного больного. Следует учитывать и резервные возможности организма, грамотно воздействовать на их активацию. Оценка резервных возможностей организма необходима не только для решения вопроса о проведении самой операции, но и для выбора ее рационального объема, хирургического доступа и адекватного обезболивания. Кроме того, решая вопрос о хирургической операции, нужно помнить, что многие пожилые люди, особенно страдающие ишемической болезнью сердца, длительное время принимают аспирин. Последний ослабляет факторы свертывания крови, и это может привести к кровотечениям в раннем послеоперационном периоде. Поэтому, если выясняется, что пациент принимает дезагрегационные средства, следует использовать их ингибиторы. Особенно это важно при выполнении экстренных операций, когда нет времени выжидать завершения периода отмены.
Операционный риск в целом определяется многими факторами: состоянием пациента, его полом и возрастом, характером и объемом операции, видом и продолжительностью анестезии и самой операции, наличием сопутствующих заболеваний, особенно инфаркта миокарда, ИБС, ГБ, ревматических пороков сердца, легочного сердца, гипотонии, анемии, сахарного диабета, бронхиальной астмы, аллергии, пневмонии. Самые важные из этих факторов учтены в ряде классификаций операционного риска (классификация Г.А. Рябова, классификация Н.Н. Малиновского, 1973 и др.).
Классификация операционного риска
(по Н.Н.Малиновскому, 1973)
Объем операции: небольшой (1 балл); умеренный (2 балла); значительный (3 балла); особые условия, повышающие ее риск (4 балла).
Хирургическая патология: неосложненные хронические доброкачественные новообразования (0,5 балла); неосложненные острые злокачественные новообразования (1 балл); осложненная хирургическая патология (1,5 балла); крайне тяжелая осложненная хирургическая патология (2 балла).
Сопутствующие заболевания: преимущественно функционального характера (0,5 балла); с органическими изменениями и функциональными нарушениями (1 балл); органические заболевания со стойкой декомпенсацией (1,5 балла); сочетание общих органических изменений со стойкими функциональными нарушениями (2 балла).
Возраст: до 50 лет (0 баллов), 51-60 лет (0,5 балла), 61-70 лет (1 балл), старше 70 лет (1,5 балла).
Степень риска:
I степень очень малый (1,5-2 балла);
II степень небольшой (2,5-3 балла);
степень умеренный (3,5-4 балла);
степень большой (5-6,5 балла);
V степень крайне высокий (7-9,5 балла).
Учитывая результаты специальных клинических, патофизиологических и социальных исследований у лиц пожилого и старческого возраста, в отношении этой категории больных и инвалидов целесообразно руководствоваться такими классификациями, которые, во-первых, просты в применении, а во-вторых, содержат возрастные критерии и оценку степени тяжести патологии.
С наибольшими трудностями связано обеспечение безопасности операционного и послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих серьезными, присущими возрасту функциональными нарушениями, в том числе с резко сниженной сократительной функцией миокарда, с ИБС со сниженной фракцией выброса вследствие ранее перенесенного инфаркта миокарда. Очень ответственно следует подходить к выбору вида и режима обезболивания у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), прежде всего у мужчин, многие годы злоупотребляющих курением. У лиц старческого возраста следует обращать внимание не только на полноценное обезболивание самой операции, но и на влияние обезболивающих препаратов и лекарств, их сопровождающих, на основные системы жизнеобеспечения, прежде всего сердечно-сосудистую и дыхательную, которые у данной категории людей в достаточной степени дискредитированы как возрастными изменениями, так и приобретенными заболеваниями. По этой причине не случайно в последние годы все большее распространение получают различные виды регионарной анестезии, прежде всего спинальной, эпидуральной и их сочетания; они применяются не только при операциях на органах малого таза и нижних конечностях, но и при вмешательствах в верхних отделах брюшной полости, в частности на желчевыводящих путях, и являются обоснованной альтернативой общему обезболиванию. При этом нужно тщательно подбирать современные седативные препараты и лекарственные средства, быстро прекращающие их действие. Респираторная поддержка без управляемого дыхания служит хорошим дополнением регионарной анестезии. Разумеется, все это не исключает использования современного наркоза с ИВЛ, а также различных видов аналгезии.
