Реферат: Кишкова непрохідність пухлинного генезу, як проблема невідкладної хірургії (патогенез, діагностика, клініка, лікування, хірургічна реабілітація)
Реферат: Кишкова непрохідність пухлинного генезу, як проблема невідкладної хірургії (патогенез, діагностика, клініка, лікування, хірургічна реабілітація)
Академія медичних наук України
Інститут хірургії та трансплантології
Гордійчук Прокіп Іванович
УДК 616.34-007.272-006-089
Кишкова непрохідність пухлинного генезу, як проблема невідкладної хірургії (патогенез, діагностика, клініка, лікування,
хірургічна реабілітація)
(клінічне дослідження)
14.01.03 - хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2002
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Київській медичній академії післядипломної
освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
Науковий консультант
доктор медичних наук, професор Радзіховський Анатолій Павлович,
Лауреат Державної прем України, Заслужений діяч науки і техніки України,
завідувач кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти м. П.Л. Шупика МОЗ України
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор ЗАХАРАШ Михайло Петрович,
начальник військово-медичного управління служби безпеки України
доктор медичних наук, професор КОВАЛЬЧУК Леонід Якимович,
завідувач кафедри госпітальної хірургії Тернопільської державної
медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України
доктор медичних наук, професор КИКОТЬ Володимир Онуфрійович,
головний науковий співробітник науково-дослідного відділення
абдомінальної онколог Інституту онкології АМН України
Провідна установа:
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького
МОЗ України, кафедра загальної хірургії
Захист відбудеться 04.10.2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інститута хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)
Автореферат розісланий 02.09.2002 року
Вчений секретар
спеціалізованої вчено ради
доктор медичних наук, профессор
М.Ю. Ничитайло
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Товста кишка є однією з найбільш розповсюджених місць локалізації злоякісного процесу, частка якого в структурі онкологічної захворюваності невпинно зростає (В.Д. Федоров и соавт., 1987,1994; В.И. Юхтин, 1988; Г.И. Воробьев, В.З. Тотиков, 1993; В.О. Кікоть і співавт., 1998; Я.В. Шпарык, Б.Т. Билынский, 1999; H.K. Nazarian et al., 1993; L.S. Mc Ginnis, 1994).
Незважаючи на можливост сучасних діагностичних методів, кількість ускладнених форм раку товстої кишки залишається високою і перевищує 60% (Э.Н. Ванцян и соавт., 1988; В.П. Зиневич, В.Я. Бабкин, 1991; Н.А. Яицкий и соавт., 1992,1994; Р.А. Михинсон, Г.Н. Филькин, 1993; Н.М. Николаев, И.М. Иноятов, 1993; Б.М. Даценко и соавт., 1994; G. Georgiev et al., 1991). У структурі ускладненого раку товстої кишки провідне місце займає обтураційна товстокишкова непрохідність (ОТКН), яка ускладню перебіг пухлини товстої кишки в 59-79,3% випадках (В.П. Зиневич, В.Я. Бабкин, 1991; Ив. Виячки, 1993; Б.М. Даценко и соавт., 1994; Н.А. Яицкий и соавт., 1994; Г.М. Шамседдин, 1996; S.A. Gurley et al., 1988; V. Morici et al., 1989).
У переважній більшост випадків (57-90%) хворі з явищами ОТКН госпіталізуються в загальнохірургічн стаціонари. За останні роки майже удвічі збільшилася кількість хворих із даною патологією, госпіталізованих за невідкладними ознаками (Н.А. Яицкий и соавт., 1992; Р.Г. Каланов, 1994, В.І. Мамчіч і співавт., 2000). Тому не випадково, що питання, пов”язані з даною проблемою, є предметом дискусії на різних форумах хірургів.
Постійне удосконалення діагностичної тактики, впровадження нових варіантів оперативного втручання, різних методик інтенсивної терапії не привело до значного покращення безпосередніх результатів лікування ОТКН. Післяопераційні ускладнення часто виникають під час проведення лікування (53-86,7%) (А.М. Тетдоев, А.В. Поляков, 1990; В.В. Кулемин и соавт., 1994; С.А. Алиев, А.А. Ашрафов, 1997; C.E.H. Scott-Conner, K.S. Scher, 1987; Kh. Stoianov, A. Atanasov, 1993), летальність залишається високою (31,1-43,8%) (М.В. Гринев и соавт., 1992; Д.Г. Ушверидзе и соавт., 1996; Г.А. Султанов и соавт., 1997; П.Д. Фомін і співавт., 2001; L.E.J. Kyllonen, 1988; Ph. Morel et al., 1989; S. Machenzie et al., 1992; H.K. Nazarian et al., 1993).
Відсутність об”єктивних критеріїв у вибор лікувально-діагностичної тактики, варіанта хірургічного втручання, прогнозування безпосередніх результатів лікування доводить необхідність визначитися з ступенями розвитку ОТКН на основі клінічних, рентгенологічних, ультрасонографічних, ендоскопічних та лабораторних чинників. Важливим критерієм у даному процесі є визначення тяжкості загального стану хворих на доопераційному етапі. Впровадження об”єктивної класифікації за тяжкістю стану при ОТКН на сьогоднішній день залишається актуальним завданням (Ф.А. Бурдыга и соавт., 1991; Я.В. Гоер и соавт.,1991; С.Я. Долецкий, 1992; Н.П. Макарова и соавт., 2000; D. Dominioni et al., 1987; G. Bertolini et al., 1998; R. Moreno et al., 1998).
Перспектива удосконалення хірургічної тактики при лікуванні ОТКН належить диференційному використанню первинно-відновних оперативних втручань, які дозволяють не тільки ефективно усунути кишкову непрохідність, видалити пухлину, але і відновити безперервність кишечника під час екстреного хірургічного втручання (Н.А. Яицкий и соавт., 1992; С.В. Васильев и соавт., 1995; Г.В. Бондарь и соавт., 2000; Е.М. Хавина и соавт., 2000; S.A. Gurley et al., 1988; B. Stephenson et al., 1990; N.J. Carty, A.P. Corder, 1992; H. Mochizuki et al., 1993; C. Schulz et al., 1994). Впровадження в практику екстреної хірургії вказаних оперативних втручань неможливе без ретельної розробки техніки їх виконання, способу проведення нтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника (Г.Д. Вилявин, 1986; Г.В. Бондарь и соавт., 1990; В.П. Андрющенко і співавт., 1997; В.Ф. Саенко и соавт., 1997,2000; Л.Я. Ковальчук і співавт., 2000; М.П. Захараш і співавт., 2001; S.J. Van Devenfer et al., 1988; G.C. Larghero et al., 1995; P. Fabiani, F. Maghetti, 1996; B. Forloni et al., 1998).
Подані факти вказують на необхідність вивчення різних аспектів проблеми лікування ОТКН, а саме: визначення діагностичних критеріїв, за якими було б можливо об¢єктивно визначити форму захворювання, стадії розвитку ОТКН, локалізацію пухлини, вивчення питань патогенезу на різних стадіях розвитку даного захворювання, удосконалення хірургічної тактики з впровадженням в практику нових варіантів оперативного втручання, способів нтраопераційного лаважу кишечника, прогнозування і профілактику післяопераційних ускладнень.
Зв ¢язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Подана дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідно роботи кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академ післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України “Оптимізація діагностично лікувальної тактики і розробка системи реабілітації хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини” (№0100u001514 держреєстрації). Тему дисертації затверджено на засіданні Вченої медичної Ради Київської медично академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України від 7 травня 1997року, протокол № 5 та розглянуто РПК “Хірургія” 26 червня 1997року, протокол №4, (№0198u003220 держреєстрації).
Мета і завдання дослідження: Покращення результатів хірургічного лікування хворих на обтураційну товстокишкову непрохідність шляхом підвищення якості діагностики, удосконалення і підвищення ефективності патогенетично обгрунтованої хірургічно тактики і техніки виконання невідкладних оперативних втручань, ведення післяопераційного періоду.
Відповідно до мети дослідження були поставлені такі завдання:
1. Вивчення діагностично цінності існуючих методів дослідження, обгрунтування використаних нових клінічних і діагностичних критеріїв, які забезпечують розпізнання форми захворювання та ступінь розвитку обтураційної товстокишкової непрохідності.
2. Визначення обтяжливих чинників та оцінка їх впливу на перебіг захворювання, вибір лікувально-діагностично тактики, безпосередні результати лікування.
3. Опрацювання системи багатофакторного визначення тяжкості загального стану хворих, яка дозволить покращити діагностику ступеня розвитку захворювання, вибрати оптимальний метод операції, прогнозувати безпосередні результати лікування.
4. Розроблення тактики хірургічного лікування обтураційної товстокишкової непрохідності в залежност розповсюдження злоякісного захворювання, ступеня розвитку кишково непрохідності та тяжкості загального стану хворого.
5. Обґрунтування, розробка і впровадження в клінічну практику варіанту первинно-відновного оперативного втручання при раку правої половини ободової кишки, ускладненого кишковою непрохідністю.
6. Вивчення доцільност виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу супрастенотичного відрізку кишечника при обтураційній товстокишковій непрохідності на основ клініко-лабораторних та морфологічних досліджень.
7. Розроблення та впровадження в клінічну практику способу інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника, основаного на закритому контурі.
8. Визначення клінічно ефективності використання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника на основі оцінки тяжкості перебігу післяопераційного періоду, за результатами клініко-лабораторних досліджень, важкості загального стану хворого, ступеня розвитку ендогенної інтоксикації.
Наукова новизна одержаних результатів:
Застосовуючи в комплекс клініко-лабораторне, рентгенологічне, ультрасонографічне, ендоскопічне дослідження, було визначено основні діагностичні критерії поданої класифікац ОТКН за субкомпенсованим та декомпенсованим ступенем розвитку, що дозволило диференційовано підходити до вибору лікувальної тактики.
Вперше в комплекс обстежень був використаний фізікальний метод діагностики локалізації та ступеня дилатації відрізків товстої кишки (рацпропозиція КМАПО ім. П.Л. Шупика №3039 від 12.10.2000) та пневмообтуратор при проведенні екстреної іригоскоп (рацпропозиція КМАПО № 2905 від 01.07.96).
Вперше на основ опрацювання важливих чинників було використано для визначення тяжкост загального стану хворих на ОТКН адаптовану систему SAPS-II, яка дозволила застосувати об¢єктивний ндивідуальний підхід на етапі передопераційної підготовки, вибрати оптимальний метод операції, прогнозувати безпосередні результати лікування.
За сучасними методами дослідження виявлені зміни основних компонентів гомеостазу, лабораторних показників ендотоксикозу при ОТКН, що дозволило поглибити розуміння патогенезу даного захворювання.
Отримані результати морфологічних досліджень стінки супрастенотичної кишки є важливими у вибор способу хірургічного втручання, необхідності виконання інтраопераційно декомпресії і лаважу кишечника, у визначенні причини стійкого порушення евакуаторної функції кишечника в післяопераційний період.
Вперше запропоновано впроваджено в клінічну практику варіант первинно-відновного оперативного втручання при локалізації раку правої половини ободової кишки, ускладненого кишковою непрохідністю (патент України на винахід № 24380 А від 30.10.98. Бюл. 5).
Вперше патогенетично доведена необхідність проведення і обгрунтована ефективність запропонованого способу інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника (патент України на винахід №30815 А від 15.12.2000. Бюл.№ 7-ІІ) і пристрою для його виконання (патент України на винахід №32218 А від 15.12.2000. Бюл.№ 7-ІІ).
Вперше на підстав морфологічних досліджень з метою зменшення об”єму інвагінату запропонований спосіб формування товсто-товстокишкового анастомозу (патент України на винахід 40904 А від 15.08.01. Бюл.№ 7).
Вивчена клінічна ефективність розроблених і впроваджених методик на основі аналізу тяжкост перебігу післяопераційного періоду, лабораторних показників ендотоксикозу, порушення функції органів дихання та безпосередніх результатів лікування.
Практичне значення одержаних результатів. Визначені і розроблені конкретні діагностичні критерії, які дають можливість провести диференційну діагностику між ОТКН і обтураційною клінічною формою перебігу раку товстої кишки, виділити в ОТКН субкомпенсовану декомпенсовану клінічні стадії розвитку. Запропонована клінічна класифікація ОТКН дозволяє деталізувати кожний конкретний випадок захворювання, стандартизувати тактику лікування, термін виконання оперативного втручання, порівнювати отримані результати лікування, незважаючи на профіль медичного закладу.
Визначений необхідний об¢єм діагностичних методів для верифікації форми захворювання та ступеня розвитку ОТКН.
Доведена практична цінність об¢єктивно оцінки тяжкості стану хворих на ОТКН за системою SAPS-II у вирішенні тактичних питань діагностики, лікування, прогнозуванні результатів.
Впроваджені в практику запропоновані методи діагностики, нові варіанти оперативного втручання з визначенням показань до їх застосування та особливостей техніки виконання в умовах ОТКН.
За результатами багатофакторного аналізу встановлено, що обов”язковим етапом виконання невідкладного оперативного втручання при ОТКН є проведення інтраопераційно декомпресії та лаважу супрастенотичного відрізку кишечника.
Впровадження застосовано хірургічної тактики при невідкладному лікуванні хворих на ОТКН сприяло зростанню кількості первинно-відновних оперативних втручань із 6,3% до 16,9%, двоетапних із 33,9% до 45,4%, зменшенню кількості сформованих ентеростом із 51,2% до 28,1%, покращало безпосередні результати хірургічного лікування, про що свідчить зменшення частоти післяопераційних ускладнень із 48,5% до 22,4% зниження післяопераційної летальності із 28,7% до 16,3%.
Впровадження наукових розробок закладено в практику навчального процесу та наукових досліджень Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (кафедра хірургії та опікової хвороби), Буковинської державної медично академії (кафедра госпітальної хірургії), а також в практику лікувальної роботи хірургічних відділень клінічної лікарні №6 м.Києва, що є базою міського центру невідкладної хірургії та реабілітації для хворих на кишкову непрохідність, хірургічних відділеннях Чернівецької лікарні швидкої медичної допомоги.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора, який сформулював мету, визначив напрямки дослідження, зібрав та обробив фактичний матеріал, клінічні спостереження, провів аналіз та узагальнив отримані результати з їх статистичною обробкою. Автор у 71,1% наведених хворих брав участь у вирішенні питання вибору лікувально-діагностичної тактики, а у 62,0% - безпосередню участь у виконанн оперативних втручань. Здобувачу належить ідея розробки і впровадження способу хірургічного лікування раку правої половини ободової кишки, ускладненого кишковою непрохідністю, способу виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника, формування товсто-товстокишкового анастомозу, розробка пристрою для проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника в закритому контурі.
Результати дослідження були опубліковані в журнальних статтях, заслухані на багатьох форумах хірургів.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації висвітлені на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевно порожнини та урогенітального тракту”, Київ,1996р., Пленумі правління наукового товариства хірургів України, Одеса, 1996р., ІІІ Всеросійській конференц колопроктологів “Актуальные проблемы колопроктологии” сумісно з Пленумом правління Всеросійського наукового медичного товариства онкологів, Волгоград, 1997р., науково-практичній конференції “Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости” Харків, 1998р., ІІ Конгрес хірургів України, Донецьк, 1998р., ІІІ Конгрес анестезіологів України, Одеса, 2000р., науково-практичній конференції “Сучасні проблеми невідкладних станів”, Київ, 2000р., засіданн наукового товариства хірургів м. Києва та області, 2000р., науково-практичній конференції “Медикаментозна та немедикаментозна профілактика та відновне лікування в клінічній практиці”, Київ, 2001р., науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю від дня народження професора Скрипниченка Д.Ф. “Нов тенденції у хірургії ХХІ століття”, Київ, 2001р..
Публікації матеріалів. За матеріалами дисертації опубліковано 35 наукових робіт: у фахових періодичних виданнях, які атестовані Вищою атестаційною комісією України – 22 роботи, в тому числі - 9 одноосібних; у наукових збірниках з¢їздів та конференцій – 13 робіт, в тому числі 7 одноосібних. Отримано 4 патенти України на винахід, 6 посвідчень на раціоналізаторські впровадження.
