Реферат: Клінічна оцінка та корекція змін концентрації мікроелементів у крові хворих на гломерулонефрит
Реферат: Клінічна оцінка та корекція змін концентрації мікроелементів у крові хворих на гломерулонефрит
Академія медичних наук України
Державна установа «Інститут нефрології АМН України»
КРАСЮК ІРИНА ВАСИЛІВНА
УДК 616.611-002-036.12-085:577.118
КЛІНІЧНА ОЦІНКА ТА КОРЕКЦІЯ ЗМІН КОНЦЕНТРАЦІЇ МІКРОЕЛЕМЕНТІВ У КРОВІ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
14.01.37 нефрологія
Автореферат
дисертац на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією рукопис
Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Никула Тарас Денисович,
Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 2, завідувач кафедри
Офіційн опоненти:
доктор медичних наук, професор, академік АМН України, член-кореспондент НАН України Пиріг Любомир Антонович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нефрології
доктор медичних наук, старший науковий співробітник Дудар Ірина Олексіївна, Державна установа «Інститут нефрології АМН України», керівник відділу еферентних технологій
Захист дисертац відбудеться 23.05.2008 р. о _10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.565.01 при ДУ «Інститут нефрології АМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а
З дисертацією можна буде ознайомитися в бібліотеці ДУ «Інститут нефрології АМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а
Автореферат розісланий 17.04. 2008 р.
Учений секретар
спеціалізовано вченої ради,
кандидат медичних наук,
старший науковий співробітник Величко М.Б.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Хронічний гломерулонефрит (ХГН) є однією з найактуальніших проблем сучасної нефролог входить до групи ниркових захворювань, яку тепер називають хронічна хвороба нирок (ХХН). Перебіг ХХН і ХГН зокрема носить прогресуючий характер, що, з одного боку, зумовлює розвиток, а з другого – виключає можливість морфо-функціонального регресу (Колесник М.О., 2005, Никула Т.Д., 2005). Хронічна ниркова недостатність (ХНН), яка виникає при прогресуванні ХГН, потребу позаниркових методів очищення крові, згодом – трансплантації нирки. Такі методи лікування дорогі і в Україні є малодоступними (Пиріг Л.А., 2005).
Важливість проблеми ХГН проявляється як в загальномедичному, так і в соціально-економічному аспектах, оскільки інвалідизуються хворі молодого, працездатного віку. Розповсюдженість ХГН в Україні становить 80,8 на 100 тисяч дорослого населення. Одночасно питома вага цієї патології у структур госпіталізованої захворюваності за 3 роки зросла від 12,3 до 22,2% (Колесник М.О., 2004).
Серед чинників прогресування ХГН виділяють активацію імунних процесів (Дриянская В.Е., 2005; Лапчинська І.І., 2005), артеріальну гіпертензію (Мойсеєнко В.О., 2005; Синяченко О.В., 2005; Ruilope L.M., 2004), масивну протеїнурію (Колесник М.О., 2004; Remuzzi G., 2004; Багдасарова И.В., 2005), порушення ліпідного обміну (Семидоцька Ж.Д., 2003; Дудар І.О., 2005), оксидативний стрес (Бакалюк О.Й., 2005; Нікуліна Г.Г., 2005). Незважаючи на появу нових знань з етіології та патогенезу ХХН, залишається актуальним питання про вплив хімічних чинників, зокрема мікроелементів, на прогредієнтний перебіг гломерулонефриту (ГН).
Цинк, мідь, кобальт, марганець є найважливішими ессенціальними мікроелементами (ЕМЕ), що беруть участь (безпосередньо, чи як активатори білкових молекул) практично у всіх життєво важливих процесах, які відбуваються в організмі. Як указують деяк автори, системний дефіцит міді в організмі хворих на ГН, можливо, ініцію поглиблює дисбаланс імунної системи, який вже має місце (Мазо В.К., 2005; Гжегоцький М.Р., 2006). Важлива роль в імунній відповіді належить цинку. Ряд дослідників вважають, що зниження концентрації цинку в крові хворих на ГН несприятливою прогностичною ознакою і навіть має патогенетичне значення (Пикуза О.И., 2002, Макарова Т.П., 2005). Даних про дію антагонізму міді та цинку на розвиток і прогресування ГН немає. Практично відсутні дані про вплив кобальту на перебіг ХГН.
На сьогодн однією із основних теорій прогресування ХХН є стан хронічної ішемії або пролонгованого стресу. Цей процес тісно пов’язаний із виснаженням системи антиоксидантного захисту та активацією перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), що зумовлює порушення білкового, електролітного та ліпідного обмінів (Нікуліна Г.Г., 2005). Порушення ліпідного метаболізму розглядаються як фактор ураження нефрона безпосередньо високими концентраціями ліпопротеїдів (Семидоцька Ж.Д., 2005). А дослідження останніх років довели роль важких металів у порушенні ПОЛ, а також їх вплив на імунні процеси (Рылова Н.В., 2006, Стусь В.П., 2006). Разом з цим потрапляння в організм токсичних металів може викликати токсичну нефропатію (Т.Д. Никула, 2005). Враховуючи все це, можна чекати негативного впливу токсичних мікроелементів (ТМЕ), зокрема свинцю, нікелю та кадмію на перебіг ХГН.
Незважаючи на значний внесок вітчизняних та зарубіжних вчених у розробку лікування ХГН, останнє виявляється ефективним лише у 15 - 40% хворих (Колесник М.О., 2005). Передбачити результат зазначеної терапії наразі майже неможливо (Т.Д. Никула, 2004). Діяльні заходи, які дозволили б загальмувати прогресування ХНН, на сьогоднішній день практично відсутні. У зв’язку з недостатньою ефективністю снуючих методів лікування ХГН, відсутністю систематичної й адекватної корекц мікроелементного дисбалансу стає необхідним пошук нових методів лікування, спрямованих на стабілізацію патологічного процесу в нирках.
Тому пошук чинників, які можуть впливати на успіх лікування, є актуальним. Корекція мікроелементемії (МЕЕ) хворих на ХГН, шляхом зменшення концентрації токсичних металів та усунення дисбалансу есенціальних, можливо, могла б стати таким чинником. Слід зауважити, що корекція дисмікроелементемії (ДМЕЕ) у хворих на ГН, особливо в Україні, залишається не вивченою.
Таким чином, снує необхідність пошуку нових способів підвищення ефективності і розробки методології лікування хворих на ХГН.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у рамках планово науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця на тему “Вивчення церебрально міжпівкулевої асиметрії, метаболічних порушень і розробка нових способів їх корекції у хворих на хронічний гломерулонефрит” (№ держреєстрації 0198V003081).
Мета дослідження. Покращення лікування хворих на хронічний гломерулонефрит на основі дослідження концентрації мікроелементів у крові, вивчення клінічного значення виявлених змін та розробки нових способів їх корекції.
Завдання дослідження:
1. Вивчити особливості змін концентрації в крові есенціальних та токсичних мікроелементів у залежності від стадії ХХН.
2. Дослідити вплив методів еферентної терапії на мікроелементемію та клініко-лабораторн показники у хворих на ХГН.
3. Проаналізувати динаміку концентрації мікроелементів у крові хворих на ХГН в залежності від методів замісної терапії.
4. Розробити новий спосіб визначення елімінації мікроелементів за сеанс гемодіалізу.
5. Опрацювати новий спосіб корекції дисмікроелементемії у хворих на ХГН і вивчити його клінічну ефективність у порівнянні з існуючими.
6. Вивчити віддалені результати впливу корекції дисмікроелементемії на тривалість життя хворих на ХГН і летальність.
Об’єкт дослідження. Клініко-патогенетичн особливості та лікування хворих на ХГН.
Предмет дослідження. Клінічні прояви захворювання, функціональний стан нирок, концентрація мікроелементів у крові, залежність від форми і стадії ХХН, вплив терапії.
Методи дослідження.
1. Загальноклінічні методи.
2. Лабораторні та нструментальні методи дослідження, необхідні для верифікації діагнозу.
3. Спеціальн лабораторні методи для визначення концентрації в крові есенціальних та токсичних мікроелементів (атомно-абсорбційна спектрофотометрія).
Наукова новизна одержаних результатів. Виявлено, що в крові хворих на хронічний гломерулонефрит має місце дисмікроелементемія (підвищення вмісту свинцю, кадмію, нікелю і міді і зниження концентрації цинку та кобальту), яка знаходиться в залежності від стадії, форми активності захворювання.
Вперше досліджено динаміку концентрації мікроелементів у крові хворих на ХГН в залежності від методів еферентної і замісної терапії. Розроблено нові способи визначення та корекції дисмікроелементемії.
Вперше доведено, що спосіб визначення елімінації мікроелементів за сеанс діалізу істотно точніший від сучасних аналогів завдяки калькуляції загальної кількост елімінованих мікроелементів безпосередньо в усередненій репрезентативній проб діалізату з апарата „штучна нирка”, відібраній за допомогою пробовідбірника плинної рідини.
Доведена клінічна ефективність способу корекції дисмікроелементемії у хворих на ХГН за рахунок забезпечення одночасного і контрольованого видалення з крові надлишку токсичних зменшення дисбалансу есенціальних мікроелементів. Встановлено, що віддален результати корекції дисмікроелементемії (подовження тривалості життя хворих, зменшення летальності) підтверджують ефективність даного способу.
Практичне значення отриманих результатів
Доведено необхідність визначення вмісту мікроелементів у крові хворих на ХГН, враховуючи можливий вплив мікроелементних порушень на клінічні прояви та деякі обмінн процеси.
За матеріалами дисертації розроблено спосіб корекції дисмікроелементемії, який включа внутрішній прийом полівітамінномікроелементного препарату в поєднанні з сеансами хронічного гемодіалізу в адекватній дозі.
Обґрунтовано доцільність використання серед методів досліджень у хворих на ХГН на стад термінальної хронічної ниркової недостатності визначення елімінац мікроелементів при лікуванні гемодіалізом з метою диференційованого підходу та контролю за лікуванням.
Розроблено впроваджено в клінічну практику комплексне лікування ХГН на різних стадіях захворювання з включенням харчових домішок, сорбента, полівітамінно-мікроелементного препарата та еритропоетину, що дозволя підвищити ефективність лікування за рахунок корекції дисмікроелементемії.
Розроблені схеми лікування дисмікроелементемії у хворих на ХГН в залежності від стадії ХХН впроваджені в Київському міському нефрологічному центрі, а також використовуються в педагогічному процесі на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб №2 НМУ.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно сформульовані мета, завдання та визначення етапів дослідження. Самостійно проведено підбір та обстеження хворих згідно програми дослідження. Розшифровка даних функціональних досліджень, їхня первинна обробка, розробка та заповнення формалізованих карт-історій хвороб, формування груп і статистична обробка результатів досліджень на персональному комп’ютері проведені автором власноручно. Написаний огляд літератури, проведений науковий аналіз отриманих результатів, сформульовані основні положення дисертації, висновки і практичн рекомендації, які виходять з результатів даного дослідження, оформлена дисертаційна робота. Достовірність отриманих даних підтверджено первинною документацією на етапі попередньої експертизи роботи.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорювалися на II Міжнародній науково-практичній конференції урологів (Харків, 1996), на науково-практичній конференції „Нирки та інфекція” (Івано-Франківськ, 1997), V Конгрес кардіологів України (Київ, 1996), ХІV з’їзді терапевтів України (Київ, 1998), науково-практичній конференції “Актуальні питання уражень внутрішніх органов та х зв’язок із наслідками аварії на Чорнобильській АЕС” (Київ, 1999), 13-й Всеукраїнській конференції нефрологів „Хронічна ниркова недостатність” (Харків, 1999), VII з'їзді Всеукраїнського лiкарського товариства (Тернопіль, 2003), ІІ Національному з’їзді нефрологів України (Харків, 2005), VIII з'їзді Всеукраїнського лiкарського товариства (Iвано-Франкiвськ, 2005), науковій конференції кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 Національного медичного університету ім.О.О. Богомольця (Київ, 2006).
Публікації. За темою дисертац опубліковано 15 наукових робіт, з них – 9 у фахових виданнях, затверджених ВАК України. Серед опублікованих робіт: 7 статей – у збірниках наукових праць (3 одноосібно), 4 статті – у фахових наукових журналах, 2 тез в матеріалах з’їздів та конференцій. Отримано два патенти України на винахід (у співавт).
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 147 сторінках комп’ютерного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділів власних досліджень, аналізу узагальнення їх результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Роботу ілюстровано 31 таблицею, 16 рисунками. Список використаних джерел включає 250 найменувань, із них 133 – кирилицею 117 – латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Обстежено 172 хворих на ХХН I-V стадій: ГН, віком від 16 до 73 років, серед них чоловіків 93 (53,81±4,62%), жінок – 79 (46,24±4,62%), які перебували на стаціонарному та амбулаторному лікуванні в Київському міському нефрологічному центрі МКЛ № 3 та 30 практично здорових осіб. Використовували класифікацію ХХН, прийняту ІІ Національним з’їздом нефрологів України (м. Харків, 23-24 вересня 2005 р.). Діагноз верифікований на підставі даних анамнезу, результатів об’єктивного обстеження, лабораторно-інструментальних методів досліджень. До основної групи увійшло 136 хворих, серед яких ХХН I стадії: ГН було діагностовано у 24 хворих (18,24±3,31%), ХХН II стадії: ГН – у 22 осіб (16,18±4,28%), ХХН III стадії: ГН у 10 хворих (7,35±3,38%), ХХН IV стадії: ГН у 10 осіб (7,35±3,38%) та ХХН V стадії: ГН у 70 хворих (51,47±4,28%).
Хвор на ХГН отримували програмну дієтотерапію та медикаментозне лікування згідно з чинним протоколом надання медичної допомоги хворим. До стандартної терап хворим основної групи на ХХН I-II стадії: ГН додатково призначали: сорбент СКН (15 хворих, чоловіків – 9, жінок – 6, середній вік 34,12±8,64 років, середня тривалість захворювання 3,8±1,9 років); полівітамінномікроелементний препарат (ПМЕП) „Три-ві Плюс” (16 хворих, чоловіків – 9, жінок – 7, середній вік 37,62±5,47 років, середня тривалість захворювання 6,95±2,82 років); сорбент СКН та ПМЕП одночасно (15 хворих, чоловіків – 9, жінок – 6, середній вік 35,95±8,7 років, середня тривалість захворювання 5,32±2,36 років). До стандартної терап хворим основної групи на ХХН V стадії: ГН додатково призначали: харчову домішку (ХД) „Зародок пшеничний” (17 хворих, чоловіків – 9, жінок – 8, середній вік 44,95±8,7 років, середня тривалість захворювання 10,82±3,91 років), лікувально-профілактичну ХД „Біомікс” (20 хворих, чоловіків – 11, жінок – 9, середній вік 44,95±8,7 років, середня тривалість захворювання 11,2±4,1 років), ПМЕП (17 хворих, чоловіків – 8, жінок – 9, середній вік 41,62±5,47 років, середня тривалість захворювання 6,95±2,82 років), еритропоетин (ЕПО) разом з ПМЕП (16 хворих, чоловіків – 9, жінок – 7, середній вік 44,95±8,7 років, середня тривалість захворювання 7,81±1,92 років).
Групу порівняння склали 36 хворих з ХГН, аналогічних за віком та статтю, які приймали тільки стандартну медикаментозну терапію. Дослідження та лікування проводили після отримання від кожного пацієнта інформованої згоди на лікування та обстеження.
Хвор обстежені за допомогою комплексу клініко-лабораторних та інструментальних методів обстеження. В ході проведеної роботи оцінювали: показники загального аналізу крові, біохімічного дослідження крові, коагулограми, рівнів глюкози та електролітів крові, загального аналізу сечі, добової протеїнурії, аналізу сеч за Нечипоренком. Серед інструментальних методів використовували: Ехо-КГ, ультразвукове дослідження нирок та органів черевної порожнини (на сканер Sonoline SL-1 фірми “Siemens”, Німеччина), електрокардіографію. Із спеціальних нефрологічних методик Швидкість клубочкової фільтрації визначали за допомогою динамічної реносцинтиграфії та визначали розрахунковим методом з використанням формул. Частині хворих проводили непряму ренангіографію, динамічну реносцинтиграфію (на гамма-камері РНО Gamma LFDV фірми “Sеаr1е”, Голандія).
