Реферат: Клініко-мікробіологічне та імунологічне обґрунтування комплексного лікування кандидозу товстої кишки

Всі пацієнти, які знаходились під спостереженням, протягом 2004-2006 років проходили обстеження і стаціонарне лікування у відділенн захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки і амбулаторно у консультативній поліклініці ДУ “Інститут гастроентерології АМН України” м. Дніпропетровськ.

Матеріал з язика отримували за допомогою ватних тампонів, як поміщали в живильне середовище Сабуру, з метою виділення чистої культури та дентифікації грибів роду Candida (В.В.Меньшикова, 1999).

Дослідження видового та кількісного складу мікрофлори вмісту товстої кишки проводили методом посіву десятикратних розведень (10-1–10-9) фекалій на стандартний набір елективних та диференційно-діагностичних поживних середовищ для виділення аеробних та анаеробних мікроорганізмів (Н.М.Грачева с соавт., 1987).

Ендоскопічні дослідження СОТК (ректороманоскопія, колоноскопія, сигмоскопія) проводились за допомогою колоноскопів і ректоскопів CLE-4U (“OLYMPUS”, Японія). Підготовка пацієнтів до дослідження проводилась як за загальноприйнятими методиками (вживання напередодні дослідження 30-40 г рицинової олії; постановка двох очисних клізм увечері і однієї вранці), так і з використанням препарату “Фортранс” або “Нормакол” (згідно з інструкцією фірми-виробника). Після візуального огляду СО використовувалась щипцева біопсія. Дослідження колонобіоптатів проводилося за допомогою імерсійного (Х 900 мікроскопування “Leica CME”, США), нативного та зафарбованого матеріалу уніфікованим барвником за Папаніколау.

Оцінку імунного статусу хворих проводили за допомогою імунологічного моніторингу, що включало визначення в динаміці кількості популяцій та субпопуляцій лімфоцитів у периферичній крові. Фенотипування лімфоцитів периферичної крові проводили за допомогою стандартної панелі моноклональних антитіл до CD4, CD8 виробництва Інституту імунології МОЗ Росії (ТОО “Сорбент Лтд”, Москва).

Усі отримані цифрові дані оброблені статистично за допомогою стандартного пакету аналізу у програмі MS “Excel-2003®” БИОСТАТ 4.03 (1998). Для статистичного аналізу даних використовували дескриптивну статистику; порівняння середніх значень змінних здійснювали за допомогою параметричних методів (t-критерію Стьюдента). Відповідність виду розподілу ознак закону нормального розподілення перевіряли за допомогою точного критерію Фішера (F), в нших випадках використовували U-критерій Мана-Уїтні, критерій ч2 Пірсона. Обчислено коефіцієнти рангової кореляції Спірмена (rs) парної кореляції Пірсона (r). Різницю між порівнювальними величинами вважали вірогідною при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Вік хворих, які взяли участь у дослідженні, коливався від 18 до 75 років, але переважну більшість становили особи середнього віку (57,1%). Співвідношення чоловіків і жінок серед хворих становило 1:1,45.

У переважної більшості хворих з КТК (51,6%) та порівняльно групи (83,9%) тривалість гастроентерологічних захворювань коливалася, але найбільша кількість пацієнтів хворіла більше 5 років. Більшість хворих на КТК (92,7%) мали іншу патологію органів травлення (виразкова хвороба, хронічний гастродуоденіт, гастрит, СПК тощо), причому в 61,7% випадків КТК супроводжувався трьома та більше захворюваннями.

Виділяючи низку причин чинників, що призводять до виникнення кандидозу органів ШКТ, при зборі анамнезу зверталась увага на прийом антибіотиків протягом останніх 6 місяців, перенесену гостру респіраторну нфекцію, харчову токсикоінфекцію, стрес, неповноцінне харчування. У більшост хворих І (75,0%) та понад половини ІІ групи (51,6%) початок захворювання був пов’язаний з антибіотикотерапією (75,0%)(р<0,001), при цьому майже третина пацієнтів обох груп 17 (37,8%) та 10 (31,3%) приймала антибіотики з метою ерадикації H. рylori.

У клінічній картині у І та ІІ групах найчастіше зустрічався виражений біль (41,7%; 46,8%). Зокрема, у 15 (25,0%) та 14 (22,6%) хворих больовий синдром оцінювався як середньо виражений, у 8 (13,3%) та 14 (22,6%) - як помірний, ймовірно, пов’язаний з основними гастроентерологічними захворюваннями.

Серед диспепсичних скарг у хворих І групи найчастішими були здуття живота (58,3%) та нудота (24,9%), рідше зустрічалась відрижка (16,9%). Причому скарги на здуття корелюють з прийомом антибіотикотерапії (r=0,264, р<0,05). У значної кількост хворих – 27 (45,0%) – кандидоз характеризувався проносом, частіше вираженим – у 18 (30,0%) хворих, але слід зазначити, що закрепи зустрічалися також досить часто – у 20 (33,3%) пацієнтів.

Клінічна картина хворих ІІ групи характеризувалася найчастіше скаргами на закрепи (у 42,0% хворих) та проноси (у 30,6% хворих), рідше відрижкою (28,0%) та нудотою (27,4%). Зниження маси тіла не було найбільш характерним для хворих обох груп (33,3%, 19,4%), але надлишкова маса зустрічалася частіше у ІІ групі (46,8%) (р<0,01).

При пальпації болючість відзначалась у більшості за ходом кишечнику – у 36 (60,0%) хворих І групи та у 30 (48,4%) – ІІ, рідше в епігастральній ділянці (6,7%; 25,8%) (р<0,01). За даними клініко-анамнестичного і лабораторних досліджень “симптоми тривоги” у всіх хворих були відсутні.

Аналіз виділення грибів з язика показав характерні риси для хворих обох груп. Причому І та ІІ ступінь колонізації Candida виявлено у 34 (56,7%) хворих І групи та 45 (72,6%) пацієнтів ІІ групи. Але 24 (40,0%)хворі І групи та 8 (12,9%) пацієнтів ІІ групи (р<0,01) мали більш високий ступінь колонізації Candida albicans, що можна розглядати як ознаку системного КТК.

Дисбіотичні розлади було виявлено у всіх (100,0%) хворих на КТК та у 87,1% хворих порівняльної групи. Порівняльний аналіз глибини дисбіотичних розладів показав, що у пацієнтів І групи дисбаланс мікробіоти був значно глибшим, хворих з еубіозом в цій групі не виявлено, всі вони мали дисбіотичні розлади з домінуванням субкомпенсованої (Д ІІ) та декомпенсованої (Д ІІІ) форм – у 48,3% та у 41,7% хворих, відповідно (р<0,001).

Дисбаланс мікрофлори ТК в обох групах, головним чином, був обумовлений зниженням біфідо- та ЛБ; зменшеним або підвищеним рівнем Escherichia coli, збільшенням концентрації її гемолітичних біоварів E.coli (Hly+), появою умовно-патогенних мікроорганізмів (УПЕ) родів Enterobacter, Serratia, Klebsiella.

Порівняльний аналіз показав, що у групі хворих на КТК у порівнянні з ІІ групою зміни кількісних показників були більш виразними, а саме: вдвічі частіше спостерігалося виявлення хворих зі зниженим вмістом ентерококів, зниження вмісту біфідобактерій було у рівної кількості пацієнтів в обох досліджених групах, однак дефіцит ЛБ спостерігався у меншої кількості хворих (36,7%) у порівнянні з 53,2% пацієнтів ІІ групи. Так, підвищений рівень нормальної кишкової палички (E. coli з НФА) в 2,4 рази частіше виявлявся у хворих І групи (ч2=9,33, р<0,05); гемолітичної – в 1,3 рази; лактозонегативної (Lac.-) та зі зниженою ферментною активністю (зі ЗФА) у хворих порівняльної групи – не виявлений.

Збільшення УПЕ також біло більш виразним у хворих І групи: Enterobacter виявлені у 5 (8,3%), Klebsiella – у 6 (10,0%), Serratia – у 4 (6,7%).

Порівняльний аналіз стану мікрофлори показав статистично вірогідне зниження рівня ешерихій з НФА в І групі (р<0,05) та достовірне збільшення рівня Candida albicans (р<0,001) у вмісту ТК.

За результатами ендоскопічного дослідження (ректоромано-, сигмо-, колоноскопія) діагностично значущих макроскопічних ознак КТК не встановлено. Відсутність візуальних змін СОТК відзначалась у понад третини хворих на КТК (22,4%). У 41,4% хворих з КТК були діагностовані субатрофічні зміни СО.

При цитологічному дослідженн дріжджоподібні клітини або нитки міцелію в І групі були виявлені лише у 15 (28,3%) випадках та у 13 (21,0%) – ІІ групи (що може відображати поверхневе вегетування Candida).

Нами аналізувались зміни деяких показників імунологічного статусу в залежності від дисбіотичних змін кишечнику. Констатовано зниження рівня лімфоцитів в обох групах із прогресуванням дисбіозу кишечнику. Крім зниження кількості лімфоцитів, привертає на себе увагу також наявний дисбаланс між окремими їх субпопуляціями. Зокрема, при поглибленні дисбіозу з І ст. на ІІ ст. показник CD4 (%) зменшився у 1,17 та 1,06 разів у І та
ІІ групі, CD8 у 1,06 та 1,19 разів, збільшився індекс CD4/CD8 у 1,03 та 1,16 разів, відповідно. При порівнянні Д ІІ з Д ІІІ показник CD4 (%) збільшується у 1,09 та 1,15 разів в І та ІІ групах, CD8 (%) – у 1,07 та 1,3 рази, причому індекс CD4/CD8 у І групі зростає у 1,04 рази, а у ІІ групі зменшується у 1,25 разів.

Основними характерними порушеннями імунної системи у досліджених хворих були лімфоцитопенія на фоні зниження кількості лейкоцитів, при цьому ці зміни більш виражені в І групі.

Спостерігались достовірн зсуви показників (у порівнянні з показниками в групі контролю) у пацієнтів І групи: зниження вмісту відносної (р<0,001) та абсолютної (р<0,01) кількості CD4 та імунорегуляторного індексу (р<0,01); у ІІ груп відзначалося зменшення відносної кількості лімфоцитів (р<0,05) та CD4 (р<0,001) (табл. 1).

Таблиця 1

Показники імунологічного захисту в групах обстежених пацієнтів

Показники	Вміст у сироватці крові (М±m)
	І група (n=48)	ІІ група (n=34)	ІІІ група (n=25)
лейкоцити х109/л	4,86±0,22	5,03±0,23	5,30±0,26
лімфоцити % х109/л	29,56±1,40 1,45±0,08	35,53±2,00*, # 1,69±0,11	29,69±1,30 1,55±0,09
CD4 % х109/л	25,33±0,84*** 0,37±0,03**	25,06±1,15*** 0,43±0,04	33,12±1,22 0,51±0,04
CD8 % х109/л	17,19±0,64 0,25±0,02	17,65±0,39 0,32±0,04#	18,08±0,73 0,28±0,02
CD4/CD8	1,55±0,07**	1,58±0,10**	1,87±0,08

Примітки: 1. * – р<0,05 – порівняно з контролем; 2. ** – p<0,01 –порівняно з контролем; 3. *** – р<0,001 –порівняно з контролем; 4. # – р<0,05 –порівняно з групою порівняння.

Кореляційний аналіз не виявив зв’язку між збільшенням кількості Candida albicans та клінічними проявами, що, на наш погляд, може демонструвати відсутність специфічних клінічних проявів КТК.

У І групі ступінь дисбіозу корелює з наявністю нальоту на язику rs=0,256 (р<0,05), з деякими представниками мікрофлори: біфідобактеріями rs=-0,674 (р<0,01), ЛБ rs=-0,299 (р<0,05), Candida albicans rs=0,327 (р<0,05), ешерихіями з НФА rs=-0,337 (р<0,01) (рис.1).

Рис. 1. Кореляційний зв'язок між ступенем дисбіозу головними клінічними проявами у хворих на КТК

Candida albicans у мікробіологічному дослідженні ма кореляційні зв’язки з ентерококами r=-0,349 (р<0,01) і E. сoli з НФА r=-0,409 (р<0,01), що вказує на зростання ешеріхій при зменшенн популяційного вмісту грибів, відображає здатність мікрофлори кишечнику самостійно відновлювати мікробіоценоз за рахунок вироблення кишковими паличками коліцинів – білково-ліпідно-вуглеводних комплексів з антибактеріальною дією. У ІІ групі зв’язків між популяціями мікроорганізмів немає.

Кореляційний аналіз співвідносин між Т-супресорами та клінічною картиною захворювання у груп хворих з КТК виявив зв'язок з проносами r=0,323 (р<0,05), закрепами rs=0,475 (р<0,01), пальпаторною болючістю живота rs=-0,323 (р<0,05). Активація CD8 (абс. ч.) збільшує рівень CD4 (абс. ч.) rs=0,772 (р<0,01), однак зменшує індекс CD4/CD8 rs=-0,294 (р<0,05).

Т-хелпери (%) корелюють з скаргами пацієнтів на нудоту r=-0,296 (р<0,05); з рівнем Т-супресорів (%) та з імунорегуляторним ндексом r=0,483 (р<0,01). CD4 (%) зменшує вміст у ТК Proteus рр. r=-0,399 (р<0,05) та впливає на рівень Candida albicans r=0,400 (р<0,01). Це відображає достовірну прогностичну впливовість зростання рівня показника CD4 (%) у хворих на КТК при збільшенн кількісного вмісту Candida albicans у копрокультурі.

Отже, проведені дослідження підтверджують існування тісного зв’язку між клінічними проявами основного захворювання, станом мікробіоценозу кишечнику та імунної системи. Паралельна реєстрація змін у біоценозі кишечнику та імунному статусі показала, що при дисбіозі порушення спостерігаються у всіх ланках досліджуваних систем. Ця обставина дозволяє вважати мікрофлору кишечнику людини високочутливою індикаторною системою, яка відображає стан імунологічно системи організму, а імунний дисбаланс - фактором патогенезу, що об’єдну запальні процеси слизових оболонок людини. Отримані в роботі дані свідчать, що застосування антимікотика “Натаміцину”, пробіотика “Пробіовіту”, а також муномодулятора рослинного походження “Ехінацеї” в комплексному лікуванн пацієнтів з КТК забезпечують інволюцію ознак захворювання. Покращення загального стану пацієнтів з ефективною елімінацією Candida та нормалізацією показників мікробіоценозу кишечнику дозволяють зробити висновок про доцільність та перспективність застосування комплексної терапії.

Проаналізувавши вплив використаної схеми лікування на симптоматику КТК, було виявлено позитивну динаміку усіх клінічних проявів. У всіх хворих відзначено достовірне зникнення болю, при цьому середній бал інтенсивності прояву цього симптому зменшився в 11 разів (р<0,001). Лише третину хворих продовжувало турбувати здуття: помірно виражене – у 20,8% (р<0,05), виражене у 7,5% пацієнтів (р<0,001), тобто середній показник прояву зменшився у 2,5 рази (р<0,05). Аналіз вираженості симптомів за середніми показниками показав достовірне зменшення нудоти у 30 разів (р<0,001), гіркоти у роті – у 3,5 рази (р<0,01), відрижки – у 19 разів (р<0,001) та печії – у 8,5 рази (р<0,001). Меншу частину хворих продовжували турбувати порушення випорожнення кишечнику, такі, як проноси (у 20,8% хворих) і закрепи (у 13,2% пацієнтів), тоді як до лікування ця частина складала значно більший відсоток (49,1% та 30,2%, відповідно). При цьому відзначено достовірне зменшення середнього балу закрепів у 5,8 разів (р<0,01), проносів – у 4,5 рази (р<0,05).

Аналіз результатів дослідження показав, що у хворих з КТК після лікування спостерігалася позитивна динаміка змін кількісного та якісного складу мікрофлори ТК. Кількість хворих з Д ІІІ та Д ІІ дисбіозом значно зменшилася – у 7,3 рази (р<0,001) та 1,5 разів, з компенсованою (Д І) зросла у 7 (р<0,01) разів. Після лікування спостерігалось повне відновлення мікрофлори у 12 (23,1%) хворих.

Комплексне лікування призводить до покращення показників форм дисбіозу (М±m) з lg КУО/г 2,31±0,09 до лікування – до 1,19±0,12 після (р<0,001). Ефект проведено терапії чітко простежується на динаміці елімінації Candida albicans з lg КУО/г 5,61±0,17 до 0,48±0,17 (р<0,001) та збільшенні кількості біфідо- lg КУО/г 7,30±0,16 до 7,79±0,02, а також ЛБ lg КУО/г з 5,29±0,25 до 5,38±0,2.

Кореляційний аналіз у хворих з КТК після комплексної терап виявив зв'язок між зростанням ступеня дисбіозу та підвищенням росту ешерихій Hly+ rs=0,368 (р<0,01) і УПЕ rs=0,306 (р<0,05), одночасно з зниженням біфідобактерій та ЛБ rs=-0,546 (р<0,01) і rs=-0,418 (р<0,01), відповідно.

Таким чином, кореляційний коефіцієнт між ступенем дисбіозу та вмістом біфідобактерій після лікування зменшився з rs=-0,674 до rs=-0,546, а між ступенем та ЛБ зріс з rs=-0,299 до rs=-0,418, що, перш за все, пояснюється використанням в комплексному лікуванні “Натаміцину високою чутливістю ЛБ до антибіотиків. Кореляційний аналіз демонстру взаємозв’язок між кількісними популяціями мікроорганізмів у вмісту ТК: при збільшенні біфідобактерій вміст ентерококів r=-0,36 (р<0,01) знижується, але популяція лактозонегативних ешерихій r=0,316 (р<0,05) зростає.

Страницы: 1, 2, 3