Реферат: Клініко-психопатологічні особливості хворих на посттравматичні стресові розлади і розлади адаптації та їх комплексне лікування
Реферат: Клініко-психопатологічні особливості хворих на посттравматичні стресові розлади і розлади адаптації та їх комплексне лікування
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ
ТА НАРКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ”
БОЛОТОВ ДМИТРО МИХАЙЛОВИЧ
УДК 616.45-001.1/.3-08-059+616.89.-06
КЛІНІКО-ПСИХОПАТОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХВОРИХ НА ПОСТТРАВМАТИЧНІ СТРЕСОВІ РОЗЛАДИ І РОЗЛАДИ АДАПТАЦІЇ ТА ЇХ КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ
14.01.16 психіатрія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертац на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків - 2008
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано у Державній установі “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Підкоритов Валерій Семенович, Державна установа “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”, завідувач відділу клінічної, соціальної та дитячої психіатрії.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Сердюк Олександр Іванович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри соціальної медицини, управління та бізнесу в охороні здоров’я;
доктор медичних наук, професор Абрамов Володимир Андрійович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри психіатрії та медичної психології.
Захист відбудеться “ 20 ” лютого 2008 р. о 1000 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при Державній установі “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України” за адресою:
61068, м. Харків, вул. Ак. Павлова, 46.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державно установи “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України” (61068, м. Харків, вул. Ак. Павлова, 46).
Автореферат розіслано “ ” 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, ст.н.с. Л.І. Дяченко.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. В Україні, як і в усьому світі, існують значні групи населення, що зазнали впливу різних екстремальних подій і мають різні психічн порушення, у тому числі посттравматичні стресові розлади (ПТСР) і розлади адаптації (РА). Поширеність останніх в популяції складає: ПТСР - 1-3 % усього населення земної кулі; РА - 5-20 % усіх амбулаторних пацієнтів (Колодзін Б., 1992; Олександровський Ю.О. 1997-2000). Особлива актуальність дослідження цих психічних розладів пов’язана не лише з їх значним поширенням, але й з схильністю до хронізації процесу і фіксації симптомів у вигляді стійких змін особистості (Тарабріна Н.В., 1990-2003; Табачников С.І., 1991–2002; Михайлов Б.В., 1998-2002; Шестопалова Л.Ф., 1999-2006; Підкоритов В.С., 2001-2003; Сердюк О.І., 2002; Beck A., 1976-1986; Horowitz M.J., 1973-1979; Blake D.D., 1993-1999; Allen A., 1994-2001; Breslau N., 1982-2006).
Основний масив досліджень, здійснений як за кордоном, так і в Україні, стосується проблем їх діагностики та лікування, здебільшого ПТСР (Краснов В.М., 1993-2001; Абрамов В.А., 1995-2003; Волошин П.В., Шестопалова Л.Ф., 1996-1999; Тарабріна Н.В., Лазебная Є.О., 1996-2003; Напреєнко О.К., 1998-2002; Марчук Т.Є., 2000-2002; Бачеріков А.М., 2001-2003; Pitman R.K., 1989-1998; Van der Kolk B.A., 1976-1999).
Більшість авторів підкреслюють, що система лікувально-реабілітаційних заходів для хворих на ПТСР і РА повинна мати комплексний характер і містити в собі психотерапію, психологічну корекцію, медикаментозну та немедикаментозну терапію (Тарабріна Н.В., 1992-2006; Волошин П.В., Шестопалова Л.Ф., 2001-2003; Сердюк О.І., 2002; Бачеріков А.М., 2002; Федоров А.П., 2002; Єніколопов С.Н. 1998; Beck A., 1986-1995).
Під час роботи з такими хворими треба враховувати, що психічна травма призводить до різного ступеня дезінтеграції афективної, когнітивної, мотиваційної, комунікативної та інших сфер особистості. Отже ц психічні розлади по суті являють собою взаємодію особистості з пережитим стресовим досвідом. Тому психотерапевтична робота з такими хворими має полягати в максимально повному відновленні преморбідного рівня соціального й особистісного функціонування потерпілих (Тарабріна Н.В., 1998-2003; Чабан О.С., 2000; Шестопалова Л.Ф., 2001-2006; Kardiner A., 1941-1978; Horowitz M.J., 1976-1979; Yehuda R., 1995-1999).
Однак до теперішнього часу залишаються недостатньо вивченими такі важливі проблеми ПТСР і РА, як етапи та стадії їх формування, клінічн варіанти та типи перебігу. У літературі також обмаль інформації щодо застосування фармакологічних засобів залежно від нозологічної форми розладу та особливостей його клінічної картини. Не визначеними залишаються й найефективніш методи та техніки психотерапевтичного втручання та психологічної корекції у хворих на ПТСР і РА, схеми та алгоритми їх застосування.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано відповідно до плану наукових досліджень Державної установи “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України” за темами: “Вивчити механізми формування ПТСР і розробити методи їх діагностики, лікування та профілактики” (шифр АМН.3.01, № держреєстрації 0101U000112) та “Вивчити особливості формування перебігу посттравматичних стресових розладів і порушень адаптації у постраждалих внаслідок екстремальних подій, розробити на цій основі систему психокорекційних і реабілітаційних заходів” (шифр АМН.СР.1.04, № держреєстрац 0104U002280). Автор є безпосереднім виконавцем індивідуальних фрагментів даних науково-дослідних робіт.
Мета дослідження: вивчити клініко-психопатологічні особливост патопсихологічні характеристики хворих на ПТСР і РА, розробити на цій підстав новий комплексний метод їх лікування з використанням сучасних заходів психотерапії та провести порівняльну оцінку ефективності даного методу щодо традиційного курсу фармакологічного лікування.
Для досягнення зазначеної мети вирішувались такі завдання дослідження:
1. Проаналізувати клінічні варіанти ПТСР і РА у осіб, що пережили різні екстремальні події.
2. Визначити типи перебігу цих розладів у даного контингенту хворих.
3. Розробити диференційовані схеми фармакологічного лікування хворих на ПТСР і РА залежно від клінічного варіанта цих розладів.
4. Розробити новий психотерапевтичний комплекс на основ методів та технік когнітивно-поведінкової психотерапії (когнітивна терапія Бека, техніки, що моделюють поведінку), методики прогресивної м’язово релаксації.
5. Створити новий комплексний метод терапії таких хворих на основі поєднання розробленого нового психотерапевтичного комплексу з фармакологічними засобами.
6. Запропонувати алгоритм та диференційовані схеми застосування розробленого комплексного методу терапії залежно від нозологічно форми та особливостей клінічної картини ПТСР і РА.
7. Оцінити терапевтичну ефективність розробленого комплексного методу, а також провести її порівняльну оцінку з результатами традиційного фармакологічного лікування.
Об'єкт дослідження: посттравматичні стресові розлади та розлади адаптації.
Предмет дослідження: психотерапевтичне і фармакологічне лікування хворих на посттравматичні стресові розлади і розлади адаптації.
Методи дослідження. У процесі виконання дисертаційної роботи використовувався клініко-психопатологічний метод, який включав ретельне вивчення психічного статусу та анамнестичних даних (із застосовуванням комп’ютерної версії композитного міжнародного діагностичного інтерв’ю CIDI 2.1 (Copyright © WHO, 1997), створеної на базі програми I-Shell (Copyright © Microsoft Corporation, 04.10.1998)). Результати інтерв’ю оброблялись за допомогою алгоритму стандартизованої статистичної програми SPSS for Windows, версія 9.0 (Copyright © SPSS Inc., 18.09.1998). Застосовувались також психодіагностичні методики: Місісіпська шкала (цивільний та військовий варіанти), опитувальник депресивності Бека, опитувальник вираженост психопатологічної симптоматики SCL-90-R (Дерогатіс), шкала оцінки впливу травматичної події IES-R (Горовітц).
Статистична обробка здобутих емпіричних даних відбувалась за допомогою методів визначення вірогідності відмінностей (за t-критерієм Стьюдента, j*-критерієм Фішера та U-критерієм Манна-Уїтні) і методів багатовимірно статистики (кореляційний і факторний аналіз). Обробка даних проводилася на персональному комп'ютері IBM-PC/XT за допомогою пакета програм Statistica for Windows 4.3B, StatSoft Inc.
Наукова новизна отриманих результатів. Уперше теоретично обґрунтовано нове вирішення наукового завдання, а саме:
визначено основні клінічні варіанти ПТСР (тривожний, астенічний, дисфоричний, іпохондричний, соматоформний, змішаний);
визначено основні клінічні варіанти розладів адаптації: поведінковий і афективний (тривожний, депресивний, змішаний);
охарактеризовано типи перебігу посттравматичних стресових розладів: прогредієнтний, стабільний та регредієнтний;
визначено типи перебігу розладів адаптації: прогресуючий з трансформацією в інші нозологічні форми, рецидивуючий та регредієнтний;
наведено теоретичне підґрунтя для створення нового психокорекційно-психотерапевтичного комплексу (ППК) та основні принципи підходи його застосування;
теоретично обґрунтовано створення алгоритму застосування ППК залежно від психопатологічних особливостей клінічної картини ПТСР і РА.
Практичне значення роботи полягає: у створенні диференційованої схеми фармакологічного лікування хворих на ПТСР і РА залежно від клінічного варіанта цих розладів; в опрацюванні алгоритму та диференційованих схем застосування розробленого нами нового психокорекційно-психотерапевтичного комплексу залежно від нозологічної форми та особливостей клінічної картини ПТСР і РА (Пат. 3262, 2004; Пат. 10606, 2005); у створенні нового комплексного методу терапії на підставі розробленого ППК і схем фармакологічного лікування (Пат. 12872, Пат. 13776, 2006). За результатами дослідження було розроблено зі співавторами методичні рекомендації “Посттравматичні стресові розлади: діагностика, лікування, реабілітація” (2002).
Результати дослідження було впроваджено в практику закладів охорони здоров’я Харківської (Харківська обласна психіатрична лікарня №3), Донецької (Реабілітаційно-діагностичний центр МОЗ України м. Донецька), Полтавської (Полтавська обласна психіатрична лікарня №1) і Лугансько (Луганська обласна клінічна психоневрологічна лікарня) областей.
Особистий внесок здобувача. Увесь обсяг клініко-психопатологічних та психодіагностичних обстежень, інтерпретацію здобутих даних, статистичну обробку результатів виконано дисертантом особисто. Автором також розроблено новий психокорекційно-психотерапевтичний комплекс для лікування хворих на ПТСР і РА, описано алгоритм його застосування. Даний комплекс у поєднанні із психофармакологічними засобами опрацьовано дисертантом на практиці, а також проведено порівняльну оцінку його ефективності з суто медикаментозним лікуванням. Фармакологічне і психотерапевтичне лікування усіх пацієнтів було проведено здобувачем самостійно.
Апробація роботи. Основні результати роботи було викладено у доповідях на II ІІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (Харків, 2002; Харків, 2007), на 7-ій Мультідисциплінарній Конференції “Стрес поведінка” (Москва, 2003), на щорічному Вейлл Корнелл Семінарі (Weill Cornell Seminar) для психіатрів з країн Східної та Південно-Східної Європи (Зальцбург, 2004), на науково-практичній конференції “Сучасна психотерапія: теоретичн проблеми і практика” (Харків, 2005), на 1-му Едвенсд Модсли Форумі (Advanced Maudsly Forum) для молодих психіатрів Європи (Лондон, 2005), на засіданнях Харківського обласного товариства психіатрів (2003, 2004) та Харківського обласного товариства психотерапевтів (2004, 2005).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 статей (5 із них самостійні), в тому числі 6 - у спеціалізованих фахових виданнях відповідно до Переліку” ВАК України; отримано 4 деклараційні патенти на винахід.
Структура і обсяг дисертації. Дисертаційне дослідження викладено на 153 сторінках машинопису і складається зі вступу, п'яти розділів, висновків. Матеріали дисертації проілюстровано 20 таблицями. Бібліографічний список містить 212 джерел, з яких 104 - мовами з кириличною символікою та 108 - мовами з латинською символікою.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Для реалізації мети та завдань дослідження було здійснено комплексне клініко-психопатологічне і психодіагностичне обстеження 287 осіб, що пережили різні життєво небезпечні ситуації. Серед них для подальшого обстеження лікування було відібрано 137 пацієнтів, у яких внаслідок травматичних подій виникли психопатологічні порушення, що згідно з МКХ-10 відповідають діагнозу Посттравматичний стресовий розлад” (F 43.1) і “Розлад адаптації” (F 43.2). Усіх хворих було розподілено на 2 групи.
Першу групу склали 59 осіб – хворі на ПТСР (23 чоловіка і 36
жінок віком від 19 до 49 років). До другої групи увійшли 78 пацієнтів – хвор
на РА (33 чоловіка і 45 жінок віком від 18 до 50 років). Пацієнти обох груп
зазнали впливу тих чи інших екстремальних подій: брали участь у воєнних діях
(10,16 % хворих на ПТСР і 14,10 % осіб з РА); перенесли фізичне (28,81 %
19,23 % відповідно) або сексуальне насильство (25,42 % і 23,08 %); пережили
загрозу зброєю (16,95 % і 14,10 %); були свідками загибелі когось із
найближчого оточення (5,09 % і 29,49 %).
У роботі використовувався комплекс таких методів: клініко-психопатологічний, психодіагностичний, а також методи статистично обробки здобутих даних.
Аналіз особливостей клінічної картини ПТСР дав змогу виокремити декілька його варіантів: тривожний, астенічний, дисфоричний, похондричний, соматоформний та змішаний.
Тривожний варіант ПТСР спостерігався у 20,33 % хворих і характеризувався високим рівнем немотивованої тривоги, часто з вегето-судинними пароксизмами, а також нав’язливими переживаннями і уявленнями, що відображали події пережито психотравмуючої ситуації.
Астенічний варіант ПТСР був відзначений у 22,03 % пацієнтів і його домінуючими ознаками були почуття слабкості та млявості, знижений фон настрою, який поєднувався з переживанням байдужості до колишніх життєвих інтересів, а також проявами пасивності і рисами ангедонії у поведінці.
Основу дисфоричного варіанта ПТСР (у 18,64 % хворих) становили постійні переживання внутрішньої невдоволеності, дратівливості на тл пригніченого настрою, які сполучались з високим рівнем агресивності, прагненням перенести на оточуючих дратівливість та лють.
Іпохондричний варіант ПТСР позначався у 16,95 % хворих і характеризувався вираженими соматичними скаргами, які виникали на тлі депресивного афекту (недиференційована гіпотимія з чіткими тривожно-фобічними включеннями) і мали відношення до кардіологічної (у 54 % хворих), гастроентерологічної (36 % хворих) та церебральної (10 % обстежених) сфери. Ці скарги зазвичай поєднувались із вегето-судинними пароксизмами. У хворих мало місце формування уникаючої поведінки.
Соматоформний варіант ПТСР спостерігався у 15,25 % випадків. У хворих мало місце витіснення психотравмуючих переживань у “тілесну сферу”, що виявлялось у наявності в них значної кількості скарг переважно соматичного характеру (кардіалогічних, церебральних, гастроентерологічних).
Змішаний варіант відзначався у 6,77 % хворих на ПТСР. Пацієнтам цієї групи були притаманні скарги та психопатологічні порушення, характерні для різних варіантів клінічної картини ПТСР.
Залежно від особливостей хворобливих проявів було також виділено два основні клінічні варіанти РА: афективний і поведінковий. Варіант з перевагою в клінічній картині афективних порушень включав три підваріанти: депресивний, тривожний і змішаний.
Афективний варіант РА з перевагою депресивних проявів (відповідав діагностичним критеріям пролонгованої депресивної реакції – F 43.21) спостерігався у 30,77 % обстежених і характеризувався зниженим фоном настрою (до субдепресивного або депресивного рівня легкого ступеня), з елементами песимістичної оцінки себе, оточуючого і перспективи.
Тривожний підваріант (відповідав діагностичним критеріям рубрики
F 43.22 “Розлад адаптації з перевагою порушень інших емоцій”) був відзначений у
32,05 % пацієнтів. Йому були властиві тривожні прояви (відчуття психічного
фізичного дискомфорту, немотивована напруженість, нав’язливі уявлення,
побоювання та хвилювання, загальна стурбованість та нервозність), що виникають
у хворих час від часу.
Змішаний підваріант РА (тривожно-депресивний) відповідав діагностичним критеріям рубрики F 43.22 “Змішана тривожна і депресивна реакція” і відзначався у 17,95 % обстежених. Він характеризувався поєднанням у одного хворого клінічних ознак двох перших підваріантів. Тривожні і депресивні порушення при розладах адаптації не сягали вираженої глибини, яка б дала змогу діагностувати нший депресивний або тривожний психічний розлад психогенної природи.
