Реферат: Комплексна реабілітація репродуктивної функції у жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя
Реферат: Комплексна реабілітація репродуктивної функції у жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М. ГОРЬКОГО
НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї
ХАНЧА ФЕДІР ОЛЕКСАНДРОВИЧ
УДК 618.177.12-007.274:618.179-08
КОМПЛЕКСНА РЕАБІЛІТАЦІЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У ЖІНОК З ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЮ
ФОРМОЮ БЕЗПЛІДДЯ
14.01.01 акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті
ім. М. Горького МОЗ України.
Науковий керівник:доктор медичних наук, професор
Чайка Андрій Володимирович
Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, Директор НДІ медичних проблем сім’ї
Офіційн опоненти: доктор медичних наук, професор
СІМРОК ВАСИЛЬ ВАСИЛЬОВИЧ
Луганський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства і гінекології та дерматовенерології
медичного факультету
-доктор медичних наук, професор
ТАТАРЧУК ТЕТЯНА ФЕОФАНІВНА
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ,
заступник директора з наукової роботи
Захист дисертац відбудеться 11 червня 2008 р. о 1400 годині на засіданн спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інститут медичних проблем сім’ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк, пр. Панфілова, 3).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького національного медичного університету м. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).
Автореферат розісланий "____" _____________ 2008 року
Учений секретар
спеціалізовано вченої ради,
доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Безпліддя у шлюбі залишається однією з найбільш актуальних проблем репродуктивної медицини. Його частота за останні п'ять років збільшилася з 18 до 27% і, на жаль, має тенденцію до подальшого зростання. У структурі жіночого безпліддя переважає трубно-перитонеальна форма. Трубний чинник спостерігається у 35-85 % жінок, а перитонеальний – в 9,4-34 % випадків. Найчастіше зустрічається поєднане трубно-перитонеальне безпліддя – у 38-64 % пацієнток (В.Ф. Беженарь, А.С. Максимов, 2005; H. Al-Inany, 2006). Не дивлячись на безліч існуючих методів лікування трубно-перитонеального безпліддя, частота відновлення репродуктивної функц коливається від 8 до 47,2 % (А.В. Чайка, І.К. Акімова, 2002; М. Rashid, S.H. Osman, T.Y. Khashoggi, 2001). Найбільш ефективним є хірургічний метод з використанням лапароскопічного доступу. Проте, незважаючи на малоінвазивність втручання, вдосконалення техніки операцій, використання сучасних хірургічних енергій, не вдається досягти значного підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у зв’язку з утворенням перитубарних та периоваріальних злук, реоклюзії маткових труб (Б.М. Венцківський, В.Г. Жегулович, М.Е. Яроцький, 2002; Х.Г. Алієва, 2005; В.В. Сімрок, 2007; V. Gomel, 2006).
В літературі описана велика кількість досліджень, присвячених патогенезу трубно-перитонеального безпліддя, проте маловивченими питаннями залишаються стан активності ферментів, що беруть участь в процесах злукоутворення, і роль систем вільнорадикального окислення та антиоксидантного захисту, а також взаємозв'язок перерахованих чинників з імунною реактивністю та гормональним гомеостазом (І.З. Гладчук, 1999; А.М. Барнаш, 2004; Т.Ф. Татарчук, 2006). При проведенні комплексно реабілітації репродуктивної функції часто не враховується можливість зміни мікробіоценозу піхви в післяопераційному періоді ( К.В. Краснопольськая, С.В. Штирьов, 2001; Е.К. Lang, 2001)
У зв'язку з вищевикладеним, можливими резервами підвищення ефективності хірургічного лікування трубно-перитонеального безпліддя можуть стати лікувальні заходи, спрямовані на збереження фібринолітичної активності очеревини, поліпшення стану систем вільнорадикального окислення та антиоксидантного захисту, підвищення мунної реактивності, а також корекцію мікробіоценозу піхви. Включення до комплексної схеми інтра- та післяопераційного лікування комбіновано озонотерапії на фоні системної імунокорекції може сприяти нормалізації основних систем гомеостазу в організмі жінок з трубно-перитонеальним безпліддям і, як наслідок, підвищенню ефективності відновлення репродуктивної функції у дано категорії пацієнток.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького «Розробка і впровадження діагностичних і лікувально-профілактичних заходів у жінок репродуктивного віку з нейроендокринними, метаболічними порушеннями і ферментопатіями» (№ держреєстрації 0104U01584). Автор співвиконавцем вказаної науково-дослідної роботи.
Мета дослідження: Підвищити ефективність відновлення репродуктивної функц пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям шляхом розробки і впровадження науково-обгрунтованої комплексної схеми лікування з включенням комбіновано нтра- та післяопераційної озонотерапії на фоні системної імунокорекції.
Завдання дослідження:
1. Провести ретроспективний аналіз історій хвороби пацієнток, прооперованих з приводу трубно-перитонеального безпліддя, і оцінити результати відновлення репродуктивної функції при даній формі патології.
2. Вивчити особливості клінічного перебігу, ехо- і відеоструктури внутрішніх геніталій, мікробіоценозу піхви у обстежених пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям.
3. Дослідити стан гормональної, імунної, оксидантної та антиоксидантної систем та умовну активність ферменту N-ацетилтрансферази (NAT) у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям.
4. Вивчити взаємозв'язок між активністю NAT і показниками імуноендокринної, оксидантної та антиоксидантної систем, ступенем вираженості злукового процесу в малому тазу у жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя.
5. Розробити та впровадити комплексну схему лікування трубно-перитонеального безпліддя з включенням методів комбінованої озонотерапії на фоні системної імунокорекції та оцінити її ефективність.
Об'єкт дослідження – репродуктивна функція у жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя.
Предмет дослідження – клінічні прояви, ехо- і відеоструктура внутрішніх геніталій, гормональний та мунний гомеостаз, стан оксидантної і антиоксидантної систем, активність ферменту NAT, мікробіоценоз піхви, результати відновлення репродуктивно функції у жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя.
Методи дослідження: клінічні, бактеріологічні, інструментальні, спектрофотометричні, біохімічні, імуноферментні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. У представленій дисертації приведено нове рішення актуальної задачі сучасної гінеколог відновлення репродуктивної функції у жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя.
На основі проведення клініко-статистичного аналізу доповнені дані про частоту трубно-перитонеального безпліддя, особливості клінічного перебігу даної патології та результати відновлення репродуктивної функції після ендохірургічного лікування і традиційної ранньої післяопераційно реабілітації.
Доповнені дані про особливост муноендокринно реактивності, активність оксидантної та антиоксидантної систем, стан мікробіоценозу піхви у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям. Вперше вивчена умовна активність ферменту NAT, що грає одну з ключових ролей в регуляції фібринолітичної активності очеревини і процесах злукоутворення. При проведенні кореляційного аналізу встановлений взаємозв'язок між активністю NAT і показниками муноендокринної, оксидантної та антиоксидантної систем, ступенем вираженост злукового процесу в малому тазу у жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя. На підставі отриманих даних вдосконалена схема патогенезу трубно-перитонеальної форми безпліддя.
Вперше оцінена ефективність впровадження патогенетично обгрунтованої комплексної схеми лікування трубно-перитонеального безпліддя з включенням методів комбінованої озонотерапії на фоні системної імунокорекції.
Практичне значення отриманих результатів. Для лікарів гінекологів, репродуктологів, ендоскопічних хірургів запропонований спосіб комплексного лікування трубно-перитонеального безпліддя. Розроблена, науково обгрунтована впроваджена комплексна схема лікування трубно-перитонеального безпліддя з включенням методів комбінованої озонотерапії на фоні системної імунокорекції, що дозволило підвищити ефективність реабілітації репродуктивної функції у жінок з цією патологією в 1,44 рази та знизити частоту реоклюзії маткових труб в 1,6 рази.
Результати дисертаційної роботи отримали застосування і впровадження в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства, НДІ медичних проблем сім'ї, клінічних лікарнях міста Донецька і Донецької області. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету нтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.
Особистий вклад здобувача. Автором самостійно проведений аналіз літературних джерел, обгрунтовані мета та завдання дослідження, проведено аналіз особливостей стану репродуктивної системи у жінок фертильного віку з трубно-перитонеальною формою безпліддя. Розроблені критерії формування груп ризику з розвитку трубно-перитонельної форми безпліддя. Вибрані адекватні методи обстеження пацієнток з цією патологією. Проведений клінічний аналіз, вивчені особливост ендокринного та імунного гомеостазу, стан мікробіоценозу піхви, активність оксидантної й антиоксидантної систем і ферменту NAT в обстежених групах, на підставі яких розроблений, науково обгрунтований і впроваджений спосіб комплексного лікування трубно-перитонеального безпліддя з включенням методів комбінованої озонотерап на фоні системної імунокорекції. Проведений аналіз отриманих результатів дослідження і їх статистична обробка. Самостійно сформульовані висновки, розроблені практичні рекомендації, дана оцінка їх ефективності.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на Міжнародному конгресі «Сучасні технології в діагностиці та лікуванні гінекологічних захворювань» (Москва, 2006); ХІІ з'їзд акушерів-гінекологів України з міжнародною участю „Репродуктивне здоров'я в ХХІ столітті” (Донецьк, 2006), на обласних науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів і засіданнях товариства акушерів-гінекологів (Донецьк, 2005, 2006), на об'єднаному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури і післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і Вченої ради Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї (Донецьк, 2007).
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 123 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, літературного огляду, опису методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список цитованої літератури містить 243 джерела, з них – 86 іноземних. Робота люстрована 31 таблицею і 6 малюнками.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 робіт, з яких: 4 статті в спеціалізованих фахових журналах, 1 – в збірнику наукових праць, затвердженому ВАК України, 1 тези доповідей, 1 патент України на винахід.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети вирішення поставлених завдань був проведений ретроспективний аналіз 584 історій хвороби жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя. При проспективному дослідженні комплексно обстежено 137 пацієнток з трубно-перитонеальною формою безпліддя. Основну групу склали 69 хворих, у яких реконструктивно-пластичні ендохірургічні втручання поєднувалися з розробленим нами комплексом реабілітаційних заходів. Групу порівняння склали 68 пацієнток, у котрих ендохірургічне лікування було проведено за стандартною методикою. В межах обох груп залежно від ступеня поширення злукового процесу пацієнтки були розділені на 2 підгрупи: жінки з 1-2 ступенем вираженості злукового процесу в малому тазу ( за класифікацією J. F. Hulka) склали підгрупу А, а пацієнтки з 3-4 ступенем вираженості злукового процесу були включені до підгрупи Б. До контрольної групи увійшли 30 умовно здорових жінок.
Всім хворим до початку лікування і в ході контрольних обстежень проводили ультразвукове сканування органів малого тазу апаратом «Kransbuhler SonoSkop 20» (Німеччина) з використанням трансабдомінального трансвагінального конвексних датчиків з частотою 3,5 і 5 Мгц відповідно.
Для діагностики бактеріального вагінозу використовували тест з 10% розчином гідроокису калія, за допомогою індикаторної смужки вимірювали значення рН виділень, взятих з середньої третини стінки піхви. Стан біоценозу піхви оцінювали за вмістом лактобактерій, наявністю патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів з кількісним їх визначенням. Дослідження проводили в баклабораторії Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства з використанням стандартних наборів середовищ.
Обстеження на урогенітальні інфекції виконували з використанням методу полімеразно ланцюгової реакції. Для реакції використовували тест-системи НЛФ «ДНК технологія» і НЛФ «Літех» (Росія).
Оцінку гормонального статусу проводили імуноферментним методом з використанням стандартних наборів фірми ЗАО «Алкорбіо» (Росія) і DRG International (США). У всіх групах обстежених вивчали вміст в сироватц крові гормонів гіпофіза (фолікулостимулюючого – ФСГ, лютеїнізуючого, – ЛГ, пролактину – ПРЛ) і статевих гормонів (естрадіолу – Е2, прогестерону – П).
Вміст лейкоцитів диференційований підрахунок лейкоцитарної формули здійснювали уніфікованим методом. Показники експресії мононуклеарами крові молекул Т-клітин (CD3+), Т-хелперів (CD4+), Т-супресорів (CD8+), натуральних кілерних клітин (CD16+), В-клітин (CD22+), активованих Т-лімфоцитів (CD25+) визначали за допомогою відповідних моноклональних антитіл фірми “Orto”. Рівень ЦІК визначали методом Ю.А. Гріневіча, А.Н. Алферова (1981). Вміст Ig A, Ig G, Ig M, Ig Е в сироватках крові визначали за допомогою ферментних наборів фірми “Roshe" (Швейцарія). Оцінку фагоцитарної функції нейтрофілів крові здійснювали за їх поглинаючою здатністю часток латексу в стандартних наборах «Реафарм».
Для проведення МСГ застосовували рентгенологічний апарат фірми “Siemens” (Німеччина).
Лапароскопічні операц виконували після закінчення менструації за допомогою ендоскопічного устаткування фірми «Wiest» (Німеччина). Відеомоніторинг виконували за допомогою ендоскопічної камери «Wiest» і ендовідеотелевізійної установки фірми «Sony» (Японія). Для оцінки ендоскопічної картини злукового процесу використовували класифікацію J.F.Hulka (1978).
Озонований фізіологічний розчин отримували за допомогою апарату «Озон УМ-80» (Інститут озонотерапії і медобладнання, Україна) шляхом барботування стерильного фізіологічного розчину озонокисневою сумішшю із заданою концентрацією активної речовини (озону).
Для оцінки оксидантного статусу вивчали вміст дієнових кон’югат (ДК) ненасичених жирних кислот в плазмі крові, рівень малонового діальдегіду (МДА) в еритроцитах крові. Вміст в плазмі крові ДК ненасичених жирних кислот досліджували методом Z. Placer (1966) в модифікації В.Б. Гаврилова і співавт. (1983). Рівень МДА в еритроцитах крові встановлювали методом J.A. Knight (1988) Для оцінки стану антиоксидантної системи (АОС) досліджували загальну антиокислювальну активність (ЗАОА) плазми крові, вміст супероксиддисмутази (СОД) і каталази (Ка). Резерви антиоксидантного захисту крові в цілому оцінювали за показниками ЗАОА плазми методом Г.І. Клебанова і співавт. (1988). Визначення активності СОД проводили методом К. Fridovich в модифікації О.П. Макаревича і співавт. (1983). Активність NAT визначали за методом Пребсінг-Гаврилова в модифікації О.М. Тимофєєвої (1984).
