Реферат: Конепция терапевтического сообщества: отклонения и превратности
Пациенты были очень недисциплированными. Их психиатры терпели это и извиняли это болезнью, но мой командующий офицер и его военный персонал по всему госпиталю, не являвшиеся психиатрами, были далеки от такой терпимости, они стремились выявлять пьяных солдат и тех, кто ночью выходил на улицу, или был груб и непокорен, или чья палата была грязна, писали выговоры и отсылали в канцелярию подразделения. Почти каждое утро у меня были неприятности по этому поводу с моим офицером-начальником. Также мне было нелегко с моими подчиненными офицерами, которым крайне не хотелось признать мою идею, что они должны рассматривать плохую дисциплину как психо-социальную проблему. Им проще было терпеть ее и рассматривать ее только на уровне системы нижнего порядка, то есть индивидуальной патологии, которую они лечили индивидуально и в малых группах. Как старший доктор я должен был ограждать моих пациентов от негибкого подхода военных, чтобы мои психиатры могли продвинуться в своей терапевтической работе. После нескольких недель такого мучительного хода дел я стал брюзгливым, мне казалось, что меня недооценивают.
Затем я услышал, что беспорядки в госпитале как системе высокого уровня(порядка) были и до моего появления. Их замалчивали как позорное явление и пытались ужесточить дисциплину, но никогда не воспринимали как внутрисистемную проблему; как только я услышал об этом, я понял и требования ко мне моего офицера-начальника обеспечить большую дисциплинированность, и мое неуважительное отношение к тупым администраторам. Теперь это перестало быть для меня болезненным вопросом, и я вспоминаю это не как повод для гнева или сплетен, но только потому, что это интересный факт, из которого необходимо извлечь урок, важный для концепции терапевтичного сообщества.
К тому времени первый Норфилдский эксперимент был уже проведен Бионом и описан в Lancet”. Столкнувшись с переполнением палат невротическими солдатами, которые, говоря армейским языком, были небрежны, недисциплинированны, ленивы и грязны, то есть не имели отношения к медицинской модели болезни, Бион рассматривал их поведение не как результат массового индивидуального заболевания, но как скрытое взаимодействие группы и требований персонала госпиталя, согласно которым персонал должен быть здоров и самоорганизован, а пациенты должны быть больными и неорганизованными. На ежедневном обходе палат он сообщил своим военным пациентам, что с него довольно, и он отказывается беспокоиться, лечить и отвечать за исправление их недисциплинированного поведения, так как их поведение есть результат их действий, а не его. Он не станет их наказывать, но не будет посещать ни их, ни их палату. Он будет принимать каждое утро в своем офисе, но только тех солдат, которые будут чистыми и аккуратно одетыми. На протяжении следующих недель они жестоко испытывали его решимость. Палаты содержались отвратительно, кровати не заправлялись по нескольку дней, самовольные отлучки и пьянство участились, и весь госпитальный персонал был встревожен и недоволен. Хаос был повсюду, но недаром в 1 Мировой войне Бион получил свой “Орден за безупречную службу”, и он был непреклонен. Проходили дни, и число аккуратно одетых солдат, посещавших его офис, понемногу стало расти, и вскоре некоторые военнослужащие сержантского состава стали просить его вмешаться в этот хаос. Он отказался принять их негодование и военные идеалы, но обсудил с ними то, что это их эмоции и тем самым позволил им увидеть конфликт между безответственностью и эффективностью внутри них самих. Постепенно у них выросло чувство ответственности за самих себя и своих товарищей по палате и теперь они сами формировали группы обсуждения, расписания и дисциплинарные системы. Аккуратность и порядок, теперь уже не навязываемые сверху, выросли внутри группы каждой палаты. Военное супер-эго, более не переносимое на начальство, вернулось в систему низкого порядка, и отделение Биона стало в госпитале самым результативным. Это было смелым творческим новаторским экспериментом, не по снисходительности к болезни, но по делегированию здоровья и ответственности пациентам. Но теперь перейдем к секрету, той части эксперимента, которая не вошла в отчет, но которая по моему мнению является не менее важной. Неопубликованный секрет состоит в том, что Биона уволили из Норфилда. Ни начальник госпиталя, ни его персонал не смогли вынести первые недели хаоса, они осуждали и ненавидели отказ Биона нести полную ответственность за чужие нарушения. Последовавшие шумные споры в офисе начальника госпиталя дошли до высшего начальства, и после того, как Бион ушел, его, кстати психиатра, также уволили, к его великому негодованию. Когда я только услышал об этих спорах, я был склонен придерживаться пристрастного мнения, но потом осознал, что моей прямой обязанностью было изучить такие высокосистемные напряжения, и то, что на уровне высокой системы госпиталя этот первый эксперимент обернулся техническим провалом, хотя и продемонстрировал блестящий успех на более низком уровне системы отделения. Бион был терапевтичным для своего отделения, но был анти- терапевтичным для военного персонала, был успешным в своем отделении, системе низкого порядка, но явился чрезвычайно “нарушающим” по отношению к госпиталю, системе высокого порядка. Другими словами, он не смог выработать, получить и поддерживать социальное(общественное) одобрение своим делам. Являясь таким образом анти-социальным в широком смысле, он своими руками подготовил свое социальное крушение.
И за границей, и в этой стране бывает довольно часто, что доктор, полный энтузиазма, иногда выдающийся, просит меня использовать мой авторитет, чтобы помочь ему поддержать его “хорошее” терапевтичное сообщество на отделении, или в госпитальном крыле, или в целом госпитале, и использовать мой вес, поддержав его его прогрессивный персонал в борьбе с “плохими реакционными другими” из большего целого, как внутри, так и снаружи госпиталя, кто не может выносить напряжения и желает остановить работу или изменить ее. Во всех таких случаях доктору не удавалось получить и удержать одобрение того, что он делает. Обычно и он и его персонал чувствуют себя невинными, правыми и обиженными. Иногда пациенты присоединяются к ним, проектируя все зло во вне сообщества и идеализируя сообщество, все начинают петь о его полезности. Теперь не остается надежды, что можно признать и исследовать разрушительность или другие негативные моменты внутри сообщества - так как все это уже перенесено на внешнюю среду и следовательно, потеряно для группового принятия, исследования и лечения. Эта неспособность получить одобрение является в конечном счете не только деструктивной для непредвзятого осознания и лечения групповых проблем, но саморазрушительной для самого существования системы нижнего порядка, потому что это является анти-терапевтичным для системы высшего порядка. Необходимо подчеркнуть, и это не следует забывать, что каждая система высшего порядка иерархически относится к системе низшего порядка, и должна изучаться и получать помощь сама по себе, если она должна понять и поддержать работу системы низшего порядка. Дэвид Кларк, автор “Административной терапии” и выражения “подход терапевтичного сообщества” высказал это самое мнение в своем первом эссе насчет педагогических обязанностей старшего психиатрического администратора, который зажат между обеими системами- “над ним и под ним”.
Итак, я знал в Норфилде, что мой офицер-начальник был в курсе насчет увольнения его предшественника психиатра. Я стал понимать его обеспокоенность терапевтичным образом жизни (поступков, поведения, мероприятий) в его госпитале, при котором в группах солдаты обсуждали вопросы в свободной манере наравне с офицерами, открыто подвергали сомнению правильность положения дел и не наказывались психиатрами за недисциплинированность. И я пришел к мысли, что он не контролировал открытое неодобрительное мнение своего военного персонала, почему психиатры не искореняли недисциплинированность своих солдат-пациентов. Я был не прав и позднее осознал это.
Норфилд в то время являлся не терапевтичным сообществом, но только сообществом, где терапия происходила главным образом в группах. Я был все еще озабочен только продвижением новаторского группового лечения и наивно полагал, что если я смог бы научить своего офицера-начальника, он мог бы убедить свой персонал быть более терпимым к терапии недисциплинированности пациентов. Теперь я говорил более свободно о технических проблемах, которые нам встречались, и чаще делился с ним своими сомнениями. По моему приглашению он мужественно участвовал в работе определенных групп, но оставался скептически настроенным и все еще иногда злился на меня по поводу происшествий в моем отделении и из-за неспособности моих офицеров компетентно поддерживать дисциплину среди подчиненных.
Однако в обоих отделениях госпиталя происходило много групповых мероприятий. В качестве эксперимента активно использовалась психодрама, так как являлась чем-то новым и нуждалась в проверке. Социометрия использовалась для оценивания и упорядочивания групп пациентов для рабочих заданий. Майкл Фоукс, выдающийся терапевт и педагог в моем отделении, стал лечить пациентов своих палат в маленьких группах. Он знал больше, чем кто-либо из нас, и он учил нас в небольших группах для персонала. Его замечательная способность требовать, чтобы другие озадачивали его, его спокойствие, терпение и его способность выносить неопределенности и сомнения и мыслить своим путем через события малой группы заставляли всех психиатров Норфилда учиться у него. Мартин Джеймс, Сюзанна Дэвидсон, Миллисент Дьюар и многие другие теперь выдающиеся и всем известные работники сидели у его ног как и я, как только выдавалась возможность. Он был неистощим, поднимались простые, но важные вопросы. Разве это не было лечением нескольких индивидуумов, совершаемым в группе? Было ли это лечением посредством группы? Или было ли это скорее лечением группы как целого? Что он имел в виду под групповой идентичностью (identity)? Или под групповой темой? Было сложно понять, что он мог думать о двух системах одновременно, о маленькой группе как о чувствительном целом и о ее взаимодействующих человеческих подсистемах, что он мог изучать динамическую групповую матрицу и также прислушиваться к неосознанному содержанию, или мог следовать развитию группы и также индивидуумов в ней. Благодаря Фоуксу, групповое лечение использовалось для большинства пациентов в каждой палате. В этой мемориальной лекции я бы хотел подчеркнуть, что и до, и во время, и после Норфилда он прокладывал путь, который открыл целый новый порядок социальных систем для терапии - малые группы. Это было новым и по-настоящему революционным. Были и другие пионеры - например, Славсон, - но Фоукс больше, чем кто-нибудь другой в Европе (Бион никогда не имел притязаний относительно групповой терапии) упорно развивал ее как соответствующую клиническую науку. Позднее Фоукс проявил благожелательный интерес к другим системам, более низкого порядка (например, к изучению семей) и более высокого порядка (например, группа палаты), но он не стремился стать экспертом по ним. Он знал о малых группах и восхищался ими и не мог понять, почему не все ими занимаются. В Норфилде он только подошел к этой идее, и поначалу не думал о том, что целое сообщество может стать терапевтичным. В самом деле, он дразнил меня и называл мои первые попытки “высоко организованным хаосом”, но вскоре после того, как идея была провозглашена, он резко перешел к мысли, что обсуждение в малых группах может быть основным инструментом терапии.
Работа Гарольда Бридгера предоставила ему дальнейшую возможность. Только что прибывший после сухого исследования, каким путем неруководимая группа решает групповые проблемы и выбирает своего собственного руководителя, майор Бридгер с немногочисленным персоналом был назначен в Норфилд, чтобы помочь развитию групповой деятельности. Слово спонтанность, как оно употребляется Морено в его работах о детских игровых группах, было модным, оно было частью климата близящейся к концу войны, что предоставило Бридгеру свободу способствовать выявлению стихийно образованных групп действия(action-groups) у пациентов. Мне надо напомнить себе теперь, что в то время зависимости от руководства так поступать было рискованно. Однако Бридгер был умелым и уверенным относительно скрытых неиспользуемых способностей человека. Например, он сидел в одиночестве в большой комнате с новой надписью на двери, сообщающей, что это “Клуб”, и день за днем ждал, когда войдет солдат и спросит, что это за клуб, и тогда он спрашивал вошедшего, какой клуб он надеялся здесь найти, и предлагал вместе поработать для создания такого клуба. И вскоре, так как предложений было много, возникло много видов деятельности. До этого существовала только трудотерапия, организованная персоналом, но теперь, с приходом Бридгера, стали процветать групповые проекты, организованные пациентами. Сформировались группы по интересам, кружок читателей газет, шахматный кружок, драмкружок, фотокружок, кружок машинописи и т.д.; кружок живописи был предложен сержантом Брэдбери, теперь читающим лекции в Тэйт Гэлери. Бридгер также исследовал профессиональные амбиции и недовольства и способствовал созданию рабочих групп для специфических проектов. Началась настоящая работа на благо госпиталя и окрестности. Группы плотницкая, по укладке кирпича, металлообработки, застекления, оформления, обслуживания обедов, - первые промышленные терапевтичные группы возникли и захватили всех участников; в то время, как с помощью местного трудового обмена можно было попробовать себя в сфере незнакомой, но желаемой работы в гражданской жизни.
Не все шло гладко; группы состояли из людей, и сложностей было много. Эти сложности возникали на различных уровнях систем. Некоторые неспособные индивидуумы были заметно озабочены внутриличностными проблемами, такими как личное горе со смертью многих товарищей, и другими такими внутрисистемными проблемами, которые не являлись первичными нарушениями отношений с их нынешним окружением. Можно было выказать им уважение и поддержку с помощью группы, но исследованием их нынешних взаимоотношений с группой вряд ли им можно было помочь, и им было предложено индивидуальное лечение одновременно с участием в общей программе. Также в некоторых рабочих группах, как и в терапевтических группах, возникли нерезультативность, ссоры, споры, дурное настроение и демонстративные уходы, и Фоукс с радостью принял мое приглашение стать консультантом ad hoc (на конкретный случай) по улаживанию конфликтов всякий раз, когда возникали кризис или неэффективность в рабочих группах, больших или малых. Иногда ему требовалось провести общую терапию группы, чтобы помочь группе перенести нарушения индивидуумов, но иногда нарушенной оказывалась только система группы. Я всегда помню его гордость тем, что он до завтрака уладил утреннюю спонтанную забастовку в сценической группе (художников и рабочих сцены), которая грозила срывом вечернего водевиля. Вместе с Бридгером он от терапевтических групп перешел к лечению в группах действия(action-groups).
Но теперь мы стали использовать группы для третьей цели - исследованию чужих кризисов и нерезультативности, какие они - клинические или административные, включают персонал или пациентов, или и то, и другое. Как только выявлялась проблема, собиралась группа ad hoc из всех заинтересованных и замешанных лиц, чтобы выяснить, что было не так. Почти всегда обнаруживалось, что за так называемым реальным событием (часто проектируемым на кого-нибудь из военного начальства) скрывались межличностные напряжения внутри группы. Таким образом мы осторожно заменяли слепую раздражающую иерархическую дисциплину без понимания на основанную на знании дисциплину здравого смысла.
Теперь, к 1946, Норфилд стал госпиталем нового типа, в котором и пациенты, и терапевтический персонал стремились совершенно новыми методами исследовать неосознанные напряжения, причиняющие страдания индивидуумам и малым группам, в которых они живут. Выглядело это - как Фоукс меня дразнил - в высшей степени хаотично, но оба отделения госпиталя реально действовали, эффективно и почти без неразрешенных внутренних напряжений. Это было ново и волнующе, хотя напряжения в масштабах всего госпиталя существовали, не все было гладко.
В большом сообществе многие из не-терапевтического военного персонала (управленческого, местного, ремонтного-хозяйственного и в меньшей степени секретарского) обладали низкой моралью. Некоторые открыто обижали пациентов, используя свои полномочия в вопросах работы или оборудования, и действительно, групповые обсуждения или деятельность, организованная пациентами, часто перекрывались, или противоречили, или сталкивались с желаниями, обязанностями или ожиданиями военного персонала. Персонал просто игнорировали, но в конце концов, это они, а не пациенты, были начальством. Лечение лечением, это верно, к пациентам следовало относиться мягко ввиду их болезни, но они должны были делать то, что им говорят; если что-то было не так, дело персонала было вмешаться, исправить положение и указать, как надо; пациентам не следует самим разбираться в неприятностях; дело зашло слишком далеко; это все психиатры. Мой офицер-начальник ясно дал понять, что его терпение на исходе, и я стал задумываться о судьбе Биона. Однако я решил не разделять его участь, как бы благородно это не было, и думал о том, как сохранить шаткие санкции на продолжение нашей работы. Я попытался не чувствовать себя слишком виноватым или черезчур правым и обиженным - правда, без большого успеха - и беспристрастно подумать о положении моего начальника. Почему он не мог контролировать свой персонал и поддержать нашу работу? Почему этот в других отношениях приятный, интеллигентный человек регулярно превращался в ограниченного, тупого, злобного и угрожающего? Почему его пугали все эти события? Потребовались усилия, чтобы я перестал быть зацикленным на себе и стал видеть, что у него тоже были проблемы. Он отвечал перед своим начальством, и он неизбежно был вместилищем всех жалоб и недовольства своего военного, административного и обслуживаещего персонала, которые я и другие, огражденные военным чином и медицинским авторитетом, попросту игнорировали или отметали как реакционные. Тем более ему как главе административной и местной иерархии госпиталя, отделенной и отличающейся от терапевтической иерархии, которую представлял я, высказывалось недовольство всех его военных подчиненных. Затем я осознал, что наши почти каждодневные споры касались неулаженных конфликтов не между им и мной как индивидуумами, а между системами более низкого порядка военного и терапевтического персонала, говорящими внутри нас. Эти напряжения между административной и медицинской подсистемами рассматривались всеми внутри подсистем как нюансы, темы не для открытого обсуждения и научного исследования, а для шумных споров или молчаливого противостояния. Таким образом это наши персоналы неосознанно желали видеть в нас лидеров, чтобы мы вели эти поединки от их имени; а мы даже не осознавали это. Итак, выявилась новая серия проблем. Как обеспечить возможность исследования конфликтов и путей их разрешения там, где они начинаются - между людьми нижних госпитальных систем? Как приобщить военный персонал нижнего порядка к нуждам терапевтического персонала нижнего порядка и пациентов? И обратно. Какие неосознанные представления каждая система выработала о другой? До какой степени системы вслепую обвиняли друг друга и насколько необъективно?
