Быстрый поиск

Реферат: Обгрунтування диференційованих методів лікування дисфункціональних маткових кровотеч у жінок пізнього репродуктивного віку

ДУ « ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

БОДРЯГОВА ОЛЬГА ІВАНІВНА

УДК 618.3-06.084:616.61-002.3-036.12+616.982.6

ОБГРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ДИСФУНКЦІОНАЛЬНИХ МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ У ЖІНОК ПІЗНЬОГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ

14.01.01 акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертац на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2008

Дисертацією рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» (Київ)

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Татарчук Татьяна Феофанівна,

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології

АМН України»,

Завідуюча відділення ендокринної гінекології.

Офіційн опоненти: доктор медичних наук, професор

Гнатко Олена Петрівна,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Національного медичного університету

ім. О.О. Богомольця МОЗ України (Київ)

доктор медичних наук, професор

Юзько Олександр Михайлович,

завідувач кафедрою акушерства та гінекології №1,

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України (Київ).

Захист дисертації відбудеться « 10 » червня 2008 р. о 13.00 годин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями «Педіатрія», «Акушерство та гінекологія» при ДУ «Інститут педіатрії, акушерства гінекології АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розіслано « 25 » квітня 2008 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дисфункціональн маткові кровотечі (ДМК) є поширеною медичною і соціальною проблемою серед жінок працездатного віку в більшості розвинутих країн світу. В структур гінекологічних захворювань у жінок репродуктивного віку частота ДМК становить від 4 % до 35 % (И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, 2001, R.Albers, 2004, Schirley Uy, 2007), при цьому жінки пізнього репродуктивного віку складають від 35 % до 55 % всіх пацієнток з ДМК (Е. Farrel, 2004, J. Elly, K. Kennedy, 2006).

Актуальність вивчення дисфункціональних маткових кровотеч обумовлена не лише поширеністю даної патології, але й тим фактом, що ДМК, які рецидивують, є однією з основних причин хронічно анемізації та тривалого психологічного дискомфорту, що призводить не тільки до погіршення якості життя пацієнток, а і до виникнення соціальної дезадаптац жінок, та, навіть, до тимчасової втрати їх працездатності.

У доступній нам літературі не виявлено даних щодо взаємозв’язку гіпофізарно-гонадної та центральної і вегетативно нервових систем при ДМК.

Незважаючи на велику кількість публікацій, присвячених питанням розвитку ДМК, на сьогодні нема диної думки стосовно особливостей патогенезу маткових кровотеч в пізньому репродуктивному віці. Більшість авторів вважають, що в цей період переважають гіперестрогенні ановуляторні кровотечі на тлі гіперплазії ендометрію (J.R.Albers, 2004, N. Dodds, 2005, M.Moen, 2004, H. Crithley, 2006). Існу також думка про наявність в цей період гіпоестрогенних ановуляторних кровотеч (E.Farrel, 2004, F. Darren, 2005, E. Mayeaux, 2005, И.В. Кузнецова., 2006), морфологічним субстратом яких є як нормальний секреторний ендометрій (C.L. Kilbourn, C.S. Richards, 2002), так і атрофічний ендометрій (F. Darren, 2005, E. Mayeaux, 2005).

Слід відмітити, що на сьогодні в доступній нам літературі не виявлено даних щодо ролі жирової тканини в розвитку ДМК, а також про особливості перебігу ДМК у жінок з надлишковою масою тіла та ожирінням, про взаємозв’язок рівня лептину та гормональних змін в репродуктивній системі при ДМК. Актуальність вивчення цих питань обумовлена тим, що в пізньому репродуктивному віці майже кожна друга жінка має надлишкову масу тіла (ВООЗ, 1997).

Вищевикладені факти обумовлюють неоднозначність підходів до лікування ДМК. Запропоновані на сьогоднішній день методи лікування ДМК не враховують індивідуальних особливостей пацієнтки (наявність ожиріння, стресових ситуацій тощо), що і обумовлює досить часто їх недостатню ефективність. Складність терапії ДМК саме в пізньому репродуктивному віці зумовлюється і також досить частим виникненням у ц категорії жінок симптомокомплекса несприятливих психопатологічних та метаболічних ефектів, які описано в літературі як синдром непереносимост гестагенів (Panay N., J. Studd, 1998), що і обумовлює необхідність оптимізац методів лікування та профілактики рецидивів.

Все вищезазначене обумовлює доцільність поглибленого вивчення особливостей патогенезу та морфофункціональних змін в репродуктивній системі жінок пізнього репродуктивного віку з ДМК з метою подальшого вдосконалення методів корекц порушень репродуктивного здоров’я при даній патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до проблемно–тематичного плану науково-дослідних робіт ДУ ІПАГ АМНУ (№ державної реєстрації 0105U000318).

Мета дослідження. Знизити частоту рецидивуючих дисфункціональних маткових кровотеч у жінок пізнього репродуктивного віку шляхом розробки диференційованих методів їх лікування на основі вивчення гормонального гомеостазу, морфо-функціонального стану ендометрію, біоімпедансного аналізу вмісту жирової тканини, та стану центральної та вегетативної нервової системи.

Задач дослідження:

1. Вивчити клінічні особливост дисфункціональних маткових кровотеч у жінок пізнього репродуктивного періоду.

2. Визначити особливості гормонального гомеостазу у пацієнток пізнього репродуктивного віку з різними патогенетичними варіантами ДМК.

3. Дослідити морфо-функціональний стан ендометрію та його зв’язок з гормональним гомеостазом.

4. Дослідити вміст лептину та встановити питому вагу жирової тканини у досліджуваного контингенту жінок.

5. Визначити особливості функціонального стану центральної та вегетативної нервової системи у пацієнток з ДМК.

6. Визначити фактори ризику розвитку синдрому непереносимості гестагенів.

7. На підставі одержаних результатів розробити та впровадити в практику методи диференційованої терапії ДМК у пацієнток пізнього репродуктивного віку.

Об’єкт дослідження – дисфункціональні маткові кровотечі у жінок пізнього репродуктивного віку.

Предмет дослідження – клінічні прояви, гормональний гомеостаз, стан центральної та вегетативної нервової системи, морфофункціональний стан ендометрію, питома вага жирової тканини та вміст лептину.

Методи дослідження – клінічні, гормональні, інструментальні, морфологічні, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що провідним клініко-патогенетичним варіантом ДМК в пізньому репродуктивному віц ановуляторні гіпогонадні кровотечі.

На основі співставлення клініко-морфологічної характеристики ДМК та питомої ваги жирової тканини доведено вплив встановлено зв’язок розвитку гіперпластичних процесів ендометрію у жінок з підвищеним вмістом жирової тканини.

Виявлено, що жінкам пізнього репродуктивного віку з ДМК притаманне зниження психологічної адаптац та десинхронізація регуляції вегетативної нервової системи з перевагою симпато-адреналового відділу.

Вперше встановлено, що факторами ризику розвитку синдрому непереносимості гестагенів є наявність клінічних проявів гіпогонадного стану (вугрі та сухість шкіри, ламкість нігтів та волосся, менструальна мігрень, дратівливість, депресія, гіпоплазія молочних залоз, наявність ПМС, пізнє менархе тощо) або дія таких несприятливих чинників, що обумовлюють цей стан (паління, наявність стресових ситуацій, операції на яєчниках), що потребує диференційованого підходу при виборі методів протирецидивного лікування.

Вперше обґрунтована доцільність призначення низькодозованих естроген-гестагенних препаратів, що містять натуральні естрогени для протирецидивної терапії ДМК у жінок з гіпоестрогенними ановуляторними кровотечами.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлені особливост гормональних змін у жінок пізнього репродуктивного віку з ДМК забезпечують можливість індивідуального вибору корекції порушень гормонального гомеостазу у жінок цієї вікової групи. Патогенетично обґрунтовано доцільність застосування адаптогенів в комплексній терапії ДМК, що значно підвищує ефективність лікування та знижує рівень психологічної дезадаптації пацієнток.

Розроблено принципи диференційованого вибору гормональних препаратів у жінок з високим ступенем ризику виникнення синдрому непереносимості гестагенів.

Основні результати дисертаційного дослідження впроваджені в клінічну практику поліклінік, жіночих консультацій та гінекологічних відділень Вінниці, Дніпропетровська, Донецька, а також в гінекологічних відділеннях клінічних лікарень № 9 та № 16 м. Києва. Випущено Інформаційний лист «Нове в лікуванні жінок з гіперполіменореєю» 109-2002 (Рішення ВР ІПАГ АМНУ, протокол № 5 від 3.05.2002 р.) Викладені в роботі положення включені в лекційний та практичний курс підготовки слухачів на кафедрі акушерства та гінекології № 1 КМАПО.

Особистий внесок здобувача. Проведено аналіз сучасного стану досліджуваної проблеми, самостійно виконані основні методики дослідження, клініко – параклінічне обстеження, проаналізовані особливості гормональних, психопатологічних, вегетативних порушень при різних клінічних формах ДМК у пацієнток пізнього репродуктивного віку. Встановлені фактори ризику синдрому непереносимості гестагенів. Узагальнено, проаналізовано та викладено отриман результати, сформульовано висновки, обґрунтовано практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на ХІІ з’їзді акушерів гінекологів України «Репродуктивне здоров’я в ХХІ столітті» (Донецьк, 2006), науково-практичній конференції «Здоровое развитие – ради будущих поколений» (Київ, 2006) та науково-практичних семінарах з ендокринної гінекології.

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 7 наукових праць, у тому числі 1 глава у монографії, 3 – у наукових фахових виданнях, 1 – у матеріалі тез наукової конференції.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 170 сторінках тексту та складається з наступних розділів: вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, п’яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків та практичних рекомендацій. Роботу ілюстровано 49 таблицею та 10 рисунками, які займають 29 стор. Список використаної літератури налічує 233 джерела, що займає 21 стор.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об’єкт та методи дослідження. На етапі формування груп та селекц пацієнток було обстежено 535 жінок зі скаргами на меноррагію. Об’єктивізація скарг на меноррагію проводилась шляхом метода візуальної оцінки Янсена (2001). Після верифікації меноррагії до подальшого обстеження відібрано 488 жінок, з показником за шкалою 185 балів і вище.

Включення пацієнток у дослідження проводилось згідно вимогам ВООЗ до постановки діагнозу ДМК, як до діагнозу виключення на підставі їх детального клінічного та лабораторного обстеження. На етапі відбору, з метою виключення соматичної патології та підтвердження діагнозу ДМК, жінкам проводили клінічні обстеження: біохімічний аналіз крові, коагулограму, а також загальний аналіз крові з визначенням феритину та кількості тромбоцитів. Проведення такого дослідження виявило симптоматичну меноррагію у 278 жінок (57 %), при цьому гінекологічні захворювання (міома, дисплазія, аденоміоз, аденоматозна гіперплазія ендометрію тощо) діагностовано у 185 жінок (38,1 %), патологія щитоподібної залози – у 39 жінок (8 %), порушення системи коагуляції – у 18 жінок (3,7 %), патологія печінки – у 20 жінок (4 %), гіперпролактінемія – у 16 жінок (3,3 %).

Таким чином, у дослідження увійшли 210 жінок з власне встановленим діагнозом ДМК у віці від 20 до 49 років, які були розподілені на 2 групи відповідно з віком: основна група 105 жінок пізнього репродуктивного віку (36-49 років), та І група порівняння 105 жінок з ДМК в активному репродуктивному віці (20-35 років). Другу групу порівняння склали 70 здорових жінок пізнього репродуктивного віку з непорушеним менструальним циклом.

Для визначення вмісту жирової тканини використовували метод біоімпедансного аналізу (Kottler, 1997) за допомогою ваг Tanita-TBF-543, в платформу яких вмонтовані два електроди, від ступні до ступні через тіло проходить безпечний для людини струм 50 кГц. Чим вище опір, що створює жирова тканина проходженню електричного імпульсу (біоелектричний імпеданс), тим більше вміст жирової тканини. Показники вище 25 % для жінок відносять до надлишкової маси жирової тканини.

Оцінку гормонального гомеостазу здійснювали шляхом визначення вмісту в сироватці кров гонадотропінів (ЛГ, ФСГ) імуноферментним та статевих стероїдних гормонів (естрадіолу, прогестерону та тестостерону) і лептину – радіоімуним методом у фолікулінову лютеїнову фази МЦ.

Оцінка морфофункціонального стану ендометрію проводилась шляхом ультразвукового дослідження на апараті SonoLine SL 400 з застосуванням трансвагінального трансд’юсера, а також гістологічного дослідження ендометрію, що був отриманий при вишкрібанні порожнини матки.

Ступінь психологічно дезадаптації оцінювали шляхом визначення рівня тривожності з використанням шкали С.Д.Спілбергера. Аналіз функціонального стану ВНС проводили шляхом визначення вегетативного індексу І.Т.Кердо та спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму (САВСР) за допомогою системи експрес-аналізу «Кардіо-Спектр».

Прогнозування синдрому непереносимості гестагенів (СНГ) проводилось з використанням методу покрокового дискримінантного аналізу.

Усі отриманні цифров дані опрацьовували з використанням методів варіаційної статистики за допомогою програм Exell Microsoft Office та Біостат із застосуванням для абсолютних чисел критерію Ст’юдента, а для відносних – методу кутового перетворення Фішера.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Під час аналізу особливостей менструального циклу (МЦ) у досліджуваних жінок встановлено, що об’єм тривалість менструальних крововтрат у жінок з ДМК як в пізньому, так і в активному репродуктивному віці достовірно перевищували показники жінок з нормальним менструальним циклом, однак між собою вірогідно не відрізнялись в різних вікових групах (об’єм кровотрат: 439,5±47,2 балів та 425,6±55,4 балів у жінок відповідно основної та І групи порівняння проти 115,3± 39,4 балів у здорових жінок ІІ групи порівняння, р1-3,2-3<0,05). Щодо регулярності менструального циклу, то у переважної більшості пацієнток з ДМК в пізньому репродуктивному віці мав місце нерегулярний менструальний цикл (68,6 %), який був як подовженим (36,2 %), так скороченим (32,4 %), що опосередковано може свідчити про переважно ановуляторний характер ДМК в пізньому репродуктивному віці.

Аналіз результатів патологічного дослідження ендометрію (табл. 1) показав, що морфологічним субстратом ДМК у жінок пізнього репродуктивного віку є як гіперплазований ендометрій (31,4 %), так і атрофічний ендометрій (19 %), однак у більшості жінок (49,5 %) – це роздиференційований ендометрій, який не відповідає фазі циклу. В активному ж репродуктивному віці у більшості жінок (65,7 %) відмічались неповноцінна секреторна трансформація та нерівномірні секреторні зміни, при цьому клінічно спостерігався регулярний скорочений цикл, з передменструальними кровомазаннями.

Страницы: 1, 2