Реферат: Оптимізація лікування хворих на артропатичний псоріаз із урахуванням стану мінеральної щільності кісткової тканини
Реферат: Оптимізація лікування хворих на артропатичний псоріаз із урахуванням стану мінеральної щільності кісткової тканини
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імен О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
УДК: 616.517–06:616.72–002.248– 06:616.71–007.234
ВАКІРЯК Наталія Петрівна
ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АРТРОПАТИЧНИЙ ПСОРІАЗ ІЗ УРАХУВАННЯМ СТАНУ МІНЕРАЛЬНОЇ ЩІЛЬНОСТІ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ
14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби
Автореферат
дисертац на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
КИЇВ
2008
Дисертацією рукопис.
Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського Міністерства охорони здоров’я України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Галникіна Світлана Олександрівна,
Тернопільський державний медичний університет ім І.Я. Горбачевського, професор курсу дерматовенерології.
Офіційн опоненти: доктор медичних наук, професор
Буянова Олександра Василівна,
Івано-Франківський державний медичний університет, завідувач кафедри шкірних і венеричних хвороб;
кандидат медичних наук, доцент
Корольова Жанетта Валентинівна,
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доцент кафедри дерматовенерології.
Захист відбудеться 5 червня 2008 р. о 13.30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.003.02 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця за адресою: 01023, м.Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м.Київ, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.
Автореферат розісланий 5 травня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізовано вченої ради
доктор медичних наук, професор С.Г. СВИРИД
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність дослідження. Псоріаз – один з найпоширеніших, хронічно рецидивуючих дерматозів. За даними експертів ВООЗ, у світі нараховують близько 200 мільйонів хворих на псоріаз і кількість їх постійно зростає. Віднедавна спостерігають зростання важких, рефрактерних до фармакотерапії, іноді інвалідизуючих форм дерматозу, що впливають на якість життя пацієнтів, призводять до стійкої втрати працездатності [Дащук А.М., 1999; Романенко К.В., 2004; Буянова О.В., 2005; Christophers E, 2006]. Цим визначається не лише медична, а й соціальна значущість даної проблеми. Серед важких форм псоріазу особливе місце посідає його артропатичний різновид.
Артропатичний псоріаз (АП) є однією з найважчих форм псоріазу і на сьогодні розглядається як системний хронічний прогресуючий неінфекційний запальний процес опорно-рухового апарату в осіб, у яких виявляють клініко-гістологічні ознаки цього дерматозу [J. Brockhank, D. Gladman, 2002]. Оскільки АП виникає, зазвичай, у молодому віці, частіше – в чоловіків, призводить до тривалої втрати працездатності та інвалідизації частини хворих (до 30 %), то медико-соціальна значущість вивчення цієї патології набуває вагомого значення [О.П. Комов, А.А. Харитонов, 1987; М.В. Герасимова, 1981; В.Г. Коляденко, О.А. Бурянов, В.П. Кваша, 2003].
Незважаючи на порівняно високу поширеність захворювань опорно-рухового апарату у хворих на псоріаз, діагностика та лікування їх для практичних лікарів залишається складною проблемою. Причинами цього є різноманітність клінічних форм кістково-суглобового синдрому, відсутність єдиних діагностичних критеріїв та міжнародної класифікації, які б допомогли окреслити цю патологію в диференційному та діагностичному аспектах серед інших артритів [Г.М. Беляев, П.П. Рижко, 2005]. До 60 % дебюту захворювання не діагностується. Поряд із цим від ранньої діагностики та адекватного лікування залежать наслідки хвороби, попередження ускладнень і працездатність хворого.
З появою нових методів діагностики стану кісткової тканини за допомогою двофотонно рентгенівської денситометрії, з’явилися можливості для проведення комплексних досліджень з визначенням закономірностей змін мінеральної щільності кістково тканини (МЩКТ) у пацієнтів з АП з метою розробки оптимальних схем профілактики лікування цього патологічного стану [С.І. Сміян, О.М. Масик, 2001]. Особливий нтерес представляє вивчення зв’язку між розвитком запалення й остеопорозу при АП та дослідження біохімічних маркерів кісткової резорбції та хрящової деструкц [В.В. Бадокин, 1993].
Одним з найпоширеніших механізмів деструкції мембранних структур є посилення перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), яке має вагоме патогенетичне значення в розвитку псоріазу [С.А. Исаков, 2004; Т.В. Копытова, 2006.; В.Г. Коляденко, B.I. Степаненко, Т.П. Коржова, 2001; Я.Ф. Кутасевич, О.І. Олійник, О.П. Медвєдєва та співав., 2002; Б.Т. Глухенький, 2003]. Посилення ПОЛ та зниження активності антиоксидантної системи (АОС) зумовлює значну зміну фізико-хімічних властивостей мембран, що супроводжується підвищенням їх проникності та виходу ферментів із субклітинних структур [Харитончук О.Л., 2002]. Універсальний по суті, синдром ендогенної інтоксикації (ЕІ) здатен негативно впливати на перебіг псоріатичного процесу та якість життя пацієнтів і, водночас, слугувати маркером ефективності лікування [Н.К. Никулин, Л.Н. Химкина, Т.В. Копытова, Г.А. Пантелеева, 2006]. Таким чином, вивчення показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи крові, своєчасне виявлення ЕІ та її адекватна корекція дозволили б попередити розвиток системного синдрому та уникнути багатьох негативних наслідків.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментом планово науково-дослідницької роботи Тернопільського державного медичного університету м. І.Я. Горбачевського «Вторинний остеопороз: патогенетичні механізми формування та прогресування, клініко-інструментальні та біохімічні маркери ранньої діагностики, профілактика і лікування» (Державний реєстраційний номер: 0101U00315). Автор є виконавцем дослідження.
Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на артропатичний псоріаз на основ вивчення стану кісткової тканини, маркерів кісткової та хрящової деструкції, стану перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи крові шляхом включення в комплексну терапію серти та форкалу.
Задач дослідження:
1. Вивчити особливості клінічного перебігу артропатичного псоріазу залежно від активност запального процесу, вираженості шкірних проявів.
2. Оцінити нтенсивність синдрому пероксидації, ендогенної інтоксикації залежно від активності запального процесу у хворих на артропатичний псоріаз.
3. Проаналізувати кількісні показники маркерів деструкції хрящової та кісткової тканини залежно від активності запального процесу та структурно-функціонального стану кістково тканини.
4. Дослідити мінеральну щільність кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз залежно від віку, статі, тривалості захворювання.
5. Вивчити ефективність комплексної терапії з включенням серти та форкалу на показники перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту, стан кісткової тканини та лабораторну активність запалення у хворих на артропатичний псоріаз.
Об’єкт дослідження: чинники формування остеодефіцитних станів, глибина прооксидазного дисбалансу, ендогенної інтоксикації, деструкція хрящової та кісткової тканини вплив серти та форкалу на стан МЩКТ, синдром пероксидації, ендогенно нтоксикації, маркери дегенерації хрящової та кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз.
Предмет дослідження: мінеральна щільність кісткової тканини, клінічна симптоматика артропатичного псоріазу, стан прооксидазної системи, синдром ендогенно нтоксикації, кальцієво-фосфорний обмін, дегенерація хрящової та кістково тканини, роль факторів ризику остеопорозу при артропатичному псоріазі та їх динаміка під впливом лікування.
Методи дослідження: загально клінічні, біохімічні (визначення активності синдрому пероксидації, ендогенної інтоксикації, кальцієво-фосфорного обміну, показників дегенерації сполучної і кісткової тканини), інструментальні (денситометрія поперекового відділу хребта, рентгенографія), статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в Україні методом двофотонної рентгенівської денситометрії визначені зміни мінеральної щільності кісткової тканини осьового скелету, показана гетерогенність поширеності структурно-функціональних змін кісткової тканини та взаємозв’язок із клініко-функціональними характеристиками артропатичного псоріазу, станом про- і антиоксидантної системи. Показана залежність змін мінеральної щільності кісткової тканини від тривалості та ступеня важкост захворювання та поширеності шкірного процесу.
Продемонстрована багатофакторна залежність остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз від загальновідомих чинників розвитку остеопорозу: віку, статі, стану менструально функції у жінок.
Уперше показаний взаємозв’язок між станом мінеральної щільності кісткової тканини глибиною синдрому пероксидації та гіперпродукцією маркерів обміну сполучної та кісткової тканини при артропатичному псоріазі.
Уперше науково доведена доцільність використання активного метаболіту вітаміну D3 кальцітріолу (“Форкал”) та ферментного препарату “Серти” з метою профілактики та лікування остеодефіциту й синдрому пероксидації.
Доведено, що використання традиційної терапії на тлі остеопенічних станів за умов артропатичного псоріазу не має позитивного впливу на структурно-функціональний стан кісткової тканини та синдром пероксидації, демонструє достовірне зниження показників мінеральної щільності кісткової тканини і подальший про- та антиоксидантний дисбаланс. Встановлено, що шестимісячне застосування активного метаболіту вітаміну D3 форкалу сприяє підвищенню мінералізац осьового скелету хворих на артропатичний псоріаз, а додавання до стандартно терапії серти – нормалізації індексів, що характеризують суглобовий синдром, та усуває прояви синдрому ендогенної інтоксикації й пероксидації.
Практичне значення одержаних результатів. Встановлена висока поширеність остеодефіцитних станів, змін про-антиоксидантної систем, синдрому перокидації, зростання показників дегенерації сполучної та кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз, що стало підґрунтям для використання в медичній практиці активного метаболіту вітаміну D3 форкалу та ензимного препарату серти для пацієнтів з цією патологією. Обґрунтована доцільність та необхідність дослідження мінеральної щільності кісткової тканини і показників синдрому пероксидації за умов артропатичного псоріазу. Розроблений і впроваджений у лікувальну практику метод активної профілактики й корекції остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз.
Впроваджений у практичну діяльність спосіб комплексного лікування артропатичного псоріазу шляхом використання остеопротекторного препарату форкал та ензимного препарату серти приводить до швидших темпів позитивної динаміки клінічної симптоматики даного захворювання, а також нормалізації біохімічних показників та показників синдрому пероксидації. Для закладів охорони здоров’я дерматологічного профілю запропоновано патогенетично обґрунтований, безпечний у використанні, з відсутніми побічною дією та ускладненнями метод лікування хворих на артропатичний псоріаз
Впровадження результатів дослідження. Результати науково-дослідної роботи впроваджені в практику роботи Тернопільського обласного клінічного комунального дерматовенерологічного диспансеру та дерматовенерологічних відділень медичних закладів Тернопільсько області. Матеріали досліджень використовуються у навчальному процесі на курс шкірних та венеричних хвороб Тернопільського державного медичного університету м. І.Я. Горбачевського.
Особистий внесок здобувача. У процесі виконання роботи автором визначено основні напрямки наукового пошуку, проведено аналіз літератури із даної проблеми, виконано нформаційний-патентний пошук, визначено лікувальну програму. Самостійно сформовано групи обстежених хворих, проведено статистичну обробку, систематизовано та проаналізовано отримані результати наукового пошуку, здійснено їх узагальнення. Особисто написані всі розділи дисертації, визначен основні положення, які винесені на захист. Визначення показників метаболізму сполучної та кісткової тканини, синдрому пероксидації та антиоксидантно системи захисту проведено у співпраці з лабораторією лікувально-діагностичного центру Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського. Висновки та практичн рекомендації сформульовані разом з науковим керівником. Забезпечено їх впровадження в лікувальну практику, результати відображено в опублікованих працях.
Апробація результатів дисертаційного дослідження. Матеріали дисертаційного дослідження, висновки та практичні рекомендації доповідались та обговорювались на: обласному товаристві дерматовенерологів, IX, X, XІ міжнародних медичних конгресах студентів та молодих учених (Тернопіль, 2005, 2006, 2007); підсумковій науково-практичній конференції “Здобутки клінічної і експериментально медицини” (Тернопіль, 2005); науково-практичних конференціях “Досягнення молодих учених дерматовенерологів” (Київ, 2006, 2007); науково-практичній конференції “Місце мікроелементів в патології шкіри та додатків’’ (Львів, 2006); науково-практичній конференції “Дерматологія в проблемі сімейного лікаря ” (Київ, 2006). Одержано деклараційний патент України на корисну модель – «Спосіб лікування хворих на псоріатичну артропатію» №26389 від 25.09.2007 р.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, в тому числі – 4 (3 у моноавторстві) у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України для публікації результатів дисертаційних досліджень і 10 – збірниках наукових заходів різного рівня.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків (1). Повний обсяг дисертаційно роботи становить 165 сторінок, основний текст викладено на 139 стор. У науковій роботі для пояснення та підтвердження отриманих результатів використано 25 ілюстрацій, 23 таблиці. Список використаних джерел налічує 241 найменування (із них 160 – кирилицею, 81 латиною).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали методи дослідження. Клінічне обстеження хворих проведено на баз Тернопільського обласного комунального клінічного шкірно-венерологічного диспансеру в період з 2004 по 2007 рр. Групу контролю склали 30 практично здорових осіб (донори) репрезентативного віку. Загальна кількість обстежених хворих на артропатичний псоріаз – 120 осіб.
Комісією з біомедичної етики Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського (протокол №14 від 18.10.2007) встановлено, що дисертаційні дослідження виконані з дотриманням основних положень та норм біоетики.
Діагноз АП верифікували на основі діагностичних критеріїв Інституту ревматології РАМН, 1989 (діагностичні критерії Матієса зі змінами та доповненнями Насонової В.А. та Бадокіна В.В). Оцінку перебігу шкірного синдрому АП здійснювали методом бальної оцінки за допомогою індексу PASI.
Стан мінеральної щільності кісткової тканини вивчали за допомогою двофотонно рентгенівської денситометрії на денситометрі фірми «Lunar Corp».
У кожного хворого визначали й оцінювали наступні біохімічні показники периферійної крові: кальцій, фосфор, рівень лужної фосфатази за допомогою діагностичного тесту «Філісіт діагностика».
Вивчали рівень оксипроліну в сироватці крові методом Y.J. Stegemann у модифiкацiї В. П. Перфiлова та iн. (1974), румалончутлив антитіла – за рівнем іммуноглобулінсинтезуючої активності периферійних лімфоцитів у присутності румалону (Е.В. Бененсон, А.Т. Масаидов, 1992).
Лабораторну оцінку активності запального процесу здійснювали шляхом визначення рівня серомукоїду та С-реактивного білка. С-ре-активний білок визначали візуально (якісно) уніфікованим методом у реакції преципітації в капілярі набором «Сироватка діагностична до С-ре-активного білка суха (Антипротеїн)» РАО «Біопрепарат» (С.-Петербург, Росія). Серомукоїд визначали (візуально якісно і кількісно) крові уніфікованим методом у реакції нейтралізац стандартним набором «Серомукоїд» РАО «Біопрепарат» (С.-Петербург, Росія).
Стан антиоксидантної системи крові оцінювали за рівнем церулоплазміну в сироватц крові (В. Г. Колб, В. С. Камышников, 1982), активністю супероксиддисмутази (С. Чевари, Й. Чаба, Й. Секей, 1985), активністю каталази (М.А. Королюк співав., 1988).
