Реферат: Особливості перебігу та лікування ішемічної хвороби серця, поєднаної з артеріальною гупертензією, у мегканців гірської зони Закарпаття
Реферат: Особливості перебігу та лікування ішемічної хвороби серця, поєднаної з артеріальною гупертензією, у мегканців гірської зони Закарпаття
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР
„ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА М.Д. СТРАЖЕСКА”
ЧЕНДЕЙ ТАРАС ВАСИЛЬОВИЧ
УДК 616.12 -005.4:616.12-008.331.1:612.13]-0.36-085(477.87)
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ, ПОЄДНАНОЇ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ, У МЕШКАНЦІВ ГІРСЬКОЇ ЗОНИ ЗАКАРПАТТЯ
14.01.11 кардіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертац на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Ужгородському національному університет МОН України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Рішко Микола Васильович,
Ужгородський національний університет МОН України,
завідувач кафедри госпітальної терапії.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Мітченко Олена Іванівна,
Національний науковий центр „Інститут кардіології
імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України,
завідуюча відділу дисліпідемій;
доктор медичних наук, професор
Стаднюк Леонід Антонович
Національна медична академія післядипломної освіти
імені П.Л. Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри терапії та геріатрії.
Захист відбудеться „25” березня 2008 р. о 10 годині на засіданн спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 в Національному науковому центр Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України (м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового центру „Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” за адресою: м. Київ, вул. Народного ополчення, 5.
Автореферат розісланий „19” лютого 2008 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
к.мед.н. Деяк С.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) та артеріальна гіпертензія (АГ) займають чільне місце в структурі захворюваності та смертност населення України, зокрема у структурі поширеності серед дорослого населення в 2003 р. АГ у поєднанн з ІХС становила 43,2% (Коваленко В.М. та ін., 2005). АГ є одним з основних факторів ризику, котрий визначає прогноз перебігу та рівень смертності від ІХС (Робоча група з артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів, 2004).
Проведені в Україні дослідження показали однакову поширеність факторів ризику патології серцево-судинної системи та серцево-судинних захворювань (ССЗ) серед мешканців міста і села (Горбась І.М., 2001, 2006). Показник загальної смертності є вищим серед сільського населення (Горбась І.М. та ін., 2006), до того ж, існують суттєві регіональні відмінності показника смертності від хвороб системи кровообігу (Коваленко В.М., 2005). У вітчизняній літературі бракує ґрунтовних досліджень, присвячених особливостям перебігу ССЗ серед мешканців Українських Карпат. Складні природні та соціальні умови проживання населення гірських районів Українських Карпат, необхідність їхнього соціально-економічного розвитку враховані в Законі України „Про статус гірських населених пунктів в Україні.
Питання медикаментозного лікування ІХС та супутньої АГ в умовах гірського клімату розроблені недостатньо. В окремих повідомленнях вказано на загрози лікування певними групами медикаментозних засобів, зокрема у роботі (Faulbaher M. et al., 2003) вказано на здатність бета-адреноблокаторів (БАБ) провокувати кисневу десатурацію та зниження толерантності до фізичних навантажень під час субмаксимального тестування. Інш автори (Ponchia A. et al., 2006) вказують на сумнівність сприятливого впливу гірського клімату на перебіг ІХС, а також на необхідність нтенсифікації антиангінальної терапії в умовах гірського клімату. Питання особливостей перебігу та терапії хронічної ІХС у мешканців південно-західних схилів Карпат не досліджувалися, відтак існує потреба дослідження дано проблеми у мешканців Українських Карпат з метою розробки науково обґрунтованого комплексу заходів для раннього виявлення, діагностики, лікування та профілактики цих захворювань.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження фрагментом комплексної науково-дослідної теми „Стан про- та антиоксидантних систем, вміст селену та нуклеопротеїдів у хворих з різними формами клінічного протікання атеросклерозу і методи хірургічної або медикаментозної корекц допечінкової форми портальної гіпертензії та її ускладнень”, №0102U005294, яка виконується на кафедр госпітальної терапії Ужгородського національного університету. Дисертант співвиконавцем даної теми.
Мета дослідження. Встановити особливості поширеності ССЗ, ІХС і АГ, а також клініко-функціональні особливості перебігу та психологічні особливості хворих на хронічну ІХС та супутню АГ, та оцінити ефективність комплексного медикаментозного лікування цих захворювань з включенням інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) та БАБ в мешканців гірських населених пунктів Закарпатської області. Для досягнення поставленої мети нами сформульовано такі завдання дослідження:
1. Оцінити показники поширеності, захворюваності та смертності від ССЗ, ІХС, АГ та гострого інфаркту міокарда (ГІМ) у мешканців гірської зони Закарпаття.
2. З’ясувати особливості гемодинаміки при ІХС на тлі АГ у мешканців гірської зони Закарпаття залежно від наявності післяінфарктного кардіосклерозу (ПІК) та стат обстежуваних.
3. Охарактеризувати стан діастолічного наповнення лівого шлуночка (ЛШ) та геометрію ЛШ при ІХС на тлі АГ у мешканців гірської зони Закарпаття.
4. За даними добового моніторування (ДМ) електрокардіограми (ЕКГ) встановити особливост показників, що характеризують ішемію міокарда, а також показників варіабельност ритму серця (ВРС) при ІХС на тлі АГ у мешканців гірської зони Закарпаття
5. Визначити особливості психологічного профілю, що пов’язані з ризиком ІХС (зокрема, тривожності та депресивності), у мешканців гірської зони Закарпаття.
6. Охарактеризувати ефективність комплексного медикаментозного лікування з включенням ІАПФ лізиноприлу та БАБ бісопрололу при ІХС та супутній АГ у мешканців гірської зони Закарпаття, порівняно з мешканцями низовини та пацієнтами, що не отримують БАБ.
Об’єктом дослідження є хронічні форми ІХС, поєднані з АГ, у мешканців гірської зони Закарпаття.
Предмет дослідження – особливості перебігу та ефективність медикаментозного лікування хронічних форм ІХС, поєднаних з АГ, у мешканців гірської зони Закарпаття.
Методи дослідження. Для виконання поставлених завдань використано клінічн методи дослідження, загально-клінічні лабораторні методи дослідження крові, ЕКГ, одно- та двомірне ехокардіографічне (ЕхоКГ) дослідження, допплерографію черезклапанного кровотоку в серці та легеневих венах, ДМ ЕКГ з аналізом часових та спектральних показників ВРС, психологічне тестування для визначення рівнів особистісної тривожності та депресивності (опитувальники Спілбергера та Бека), аналіз первинної медичної документації та показників здоров’я населення, методи описової статистики, кореляційного, одно- та багатофакторного регресійного аналізу.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено нижчі показники поширеності ССЗ та вищі показники серцево-судинної смертності у гірських населених районах Закарпатської області.
Вперше показано гірший функціональний стан серцево-судинно системи у жителів гірських населених пунктів, що мають хронічну ІХС на тлі АГ (зокрема, більші розміри, об’єми та ММ ЛШ, гіршу його скоротливу здатність).
Вперше оцінено особливості показників вегетативної регуляц серцево-судинної системи при ІХС та супутній АГ у мешканців гірської зони Закарпаття, що полягають у більшій напруженості симпатичної та гуморально ланокрегуляції.
Визначено можливі причини вищевказаних зрушень: більший відсоток осіб, котрі працюють сезонно, що зумовлює пізніше звертання за допомогою, гіршу її якість за місцем перебування, менші можливості дотримання реабілітаційного режиму тощо.
Вперше встановлено нижчі рівні особистісної тривожності та депресивност у хворих на ІХС та супутню АГ, що проживають у гірській зоні Закарпаття, порівняно з мешканцями низовини.
Доведено доцільність включення у комплекс лікування хворих на хронічну ІХС та супутню АГ, що мешкають у гірській зоні Закарпаття лізиноприлу та бісопрололу. Показано, що ефективність цього лікування у мешканців гірських населених пунктів є подібною до такої у жителів низовини, а лікування без БАБ менш ефективним.
Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати вказують на необхідність посилення зусиль щодо більш активного і раннього виявлення та повноцінного комплексного медикаментозного лікування АГ та хронічних форм ІХС у жителів гірських населених пунктів Закарпатської області з метою покращення наслідків цих захворювань у представників даного регіону як за місцем проживання, так і при виїзді на сезонну роботу. Шляхи досягнення зазначено мети вбачаються у збільшенні частоти диспансерних оглядів хворих даного регіону, якомога ширшому і повнішому охопленні хворих на ІХС та супутню АГ комплексним лікуванням, що включає ацетилсаліцилову кислоту, ІАПФ, БАБ та гіполіпідемічну терапію, забезпеченні медикаментозного та інформаційного супроводу при виїзді на сезонні роботи.
Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджені у практику роботи поліклінічного відділення та кабінету функціонально діагностики Закарпатського обласного кардіологічного диспансеру (м. Ужгород), а також використовуються у навчальному процесі на кафедрі госпітальної терап Ужгородського національного університету.
Особистий внесок здобувача. Усі наведені в дисертації науков матеріали та фактичні дані складають особистий внесок здобувача у розробку даної теми. За темою дисертації автор самостійно виконав патентно-інформаційний та бібліографічний пошук літературних джерел, здійснював відбір та клініко-інструментальне обстеження хворих, у тому числі психологічне тестування, ехокардіографічне дослідження та ДМ ЕКГ з аналізом показників ВРС. Здобувач самостійно створив електронну базу даних та виконав статистичний аналіз матеріалів дослідження, а також оформив наукові статті за темою дисертації. Текст дисертаційної роботи повністю написаний особисто здобувачем.
Апробація результатів дослідження. Апробація дисертації проведена на міжкафедральному засіданні кафедр госпітальної терапії, кафедри факультетсько терапії, кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб з курсами валеології та основ медичних знань і сестринської освіти медичного факультету Ужгородського національного університету та лікарів Закарпатського обласного кардіологічного диспансеру (протокол за №11 від 15.06.2007 р.). Результати дисертаційної роботи доповідались і обговорювалися на засіданні Закарпатського обласного товариства терапевтів (Ужгород, 2005), 59-ій, 60-ій і 61-ій підсумкових конференціях професорсько-викладацького складу медичного факультету Ужгородського національного університету (2005-2007 рр.); ІІІ та V міжнародних науково-практичних конференціях студентів та молодих вчених (м. Ужгород, 2005, 2007 рр.), міжнародній конференції „Українські ініціативи щодо розвитку Європейсько технологічної платформи” (Ужгород, 29-31 жовтня 2006 року), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології” (м. Вінниця, 7-8 грудня 2006 року), Всеукраїнській науково-практичній конференції терапевтів та нтерністів „Здобутки і перспективи внутрішньої медицини” (м. Тернопіль, 19-20 жовтня 2006 року) та на VIII Національному конгресі кардіологів (м. Київ, вересня 2007 року).
Публікації. Матеріали дисертації опубліковані у 11 публікаціях, у тому числі 6 – у фахових журнальних виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 – тези доповідей, 2 – матеріали конференцій.
Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 146 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, п’яти розділів, аналізу узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, додатку та списку використаних джерел літератури, що містить 174 найменування (82 кирилицею та 92 латиницею). Дисертація ілюстрована 13 таблицями і 11 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Перший етап роботи полягав у оцінц показників серцево-судинної захворюваності та смертності у гірських та низинних районах Закарпаття протягом 2002-2006 рр. Для оцінки статистичних показників було обрано по чотири адміністративні одиниці, які цілком лежать у межах кожного клімато-ландшафтного поясу, для кожного з яких обчислювали єдиний показник, який враховував кількість дорослого населення та абсолютну кількість випадків захворювання/смертельних випадків, зареєстрованих у кожній зоні. Оскільки середній вік та вікова структура населення гірських та низинних районів не відрізнялися, то поправку показників на вік не проводили.
У другий (клінічний) етап дослідження залучили 299 пацієнтів, яких поділили на дві групи, залежно від клімато-ландшафтної зони постійного проживання. Основна досліджувана група складалася зі 191 пацієнта – корінного мешканця гірських населених пунктів Закарпаття (середній вік 56,5±1,2 р., 75,4% чоловіків). Гірським населеними пунктами вважати ті, яким офіційно надано статус гірських згідно Закону України „Про гірські населені пункти в Україні”. Репрезентативна контрольна група включала 108 пацієнтів-мешканців рівнинних районів Закарпаття (середній вік 58,5±1,8 р., 70,4% чоловіків) та підгрупи практично здорових осіб-мешканців гірської (підгрупа 3, n=32, вік 40,6±5,2 р.) та низинно (підгрупа 4, n=31, вік 39,5±4,8 р.). Не мали постійного місця роботи 56 (29,3%) пацієнтів-жителів гірської зони та 21 (19,4%) пацієнтів, котрі проживали у низинній зоні (р=0,06).
У основній та контрольній групах виділили підгрупи пацієнтів з ПІК після перенесеного ГІМ із зубцем Q (підгрупи 1А, (n=65) та 2А (n=32) відповідно) та без анамнестичних вказівок на нього (підгрупи 1Б (n=126) та 2Б (n=76) відповідно).
Для мінімізації помилки відбору в клінічну частину дослідження включали усіх пацієнтів-мешканців гірських районів, послідовно госпіталізованих у стаціонарні відділення Закарпатського кардіологічного диспансеру протягом січня-червня 2005 р., за умови відсутності критеріїв виключення з дослідження (див. нижче). При цьому із 336 госпіталізованих пацієнтів-мешканців гірських районів критеріям виключення не відповідав 191 пацієнт (56,8%), а з 170 пацієнтів-мешканців низинних районів (Берегівського, Виноградівського, Мукачівського та Ужгородського), госпіталізованих у клініку протягом січня-лютого 2005 р., критеріям виключення не відповідали 108 пацієнтів (63,5%, р>0,05). Слід зазначити, що протягом 2005 р. в кардіологічних відділеннях центральних районних лікарень гірських районів було проліковано 1581 пацієнта, 573 з яких були скеровані у Закарпатський кардіологічний диспансер (36,2%), аналогічні цифри для низинних районів склали відповідно 3670 та 1013 пацієнтів (27,6%, р<0,001). Усі пацієнти мали хронічну ІХС у вигляді ПІК та/або стабільної стенокардії напруження ІІ-ІІІ функціонального класу (ФК). Діагноз стабільної стенокардії напруження встановлювали на підставі комплексного клініко-функціонального обстеження, що включало навантажувальне тестування та ДМ ЕКГ. Діагноз ПІК встановлювали на підставі відповідно задокументованих анамнестичних даних, наявност патологічних зубців Q на ЕКГ принаймні у двох послідовних відведеннях та виявлення під час двомірної ЕхоКГ у стані спокою зон дисфункції міокарда. Ступінь та стадію АГ діагностували згідно рекомендацій Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування АГ.
У дослідження не включали пацієнтів з недавнім анамнезом гострих коронарних синдромів або гострого порушення мозкового кровообігу, пацієнтів з важкими симптомами серцевої недостатності або стенокардією IV ФК, пацієнтів з симптоматичною АГ, постійною формою фібриляції передсердь, передсердно-шлуночковими блокадами ІІ-ІІІ ст., та гемодинамічно значущими клапанними вадами.
Усім пацієнтам після надходження у стаціонар перед початком медикаментозного лікування проводили загальноклінічне, інструментальне та лабораторне обстеження з визначенням показників загального й біохімічного аналізу крові та принаймні один раз знімали ЕКГ у стані спокою. ЕхоКГ дослідження серця проводили на апараті Philips EnVisor C датчиком 2,4 МГц. Розміри та об’єми порожнини ЛШ, розміри лівого передсердя, товщини стінок та фракцію викиду (ФВ) ЛШ визначали під час двомірного дослідження. Додатково оцінювали наступн показники: ступінь передньо-заднього вкорочення ЛШ, швидкість циркулярного вкорочення волокон міокарда (Vcf), кінцевосистолічне меридіональне та циркулярне внутрішньоміокардіальне напруження (дm та дс відповідно) та індекс внутрішньоміокардіального напруження (Н). Показники центральної гемодинаміки оцінювали загальноприйнятими методами. Масу міокарда (ММ) та індекс ММ (ІММ) ЛШ обчислювали за формулою ASE Convention. При нормальному іММ варіанти геометрії ЛШ виділяли у відповідності з рекомендаціями P. Verdecchia (1994); при гіпертрофії ЛШ розподіл типів ремоделювання ЛШ проводився за A. Ganau (1992).
