Реферат: Острый панкреатит
Реферат: Острый панкреатит
Больная: К. А. П., 77 лет.
Диагноз: Острый панкреатит.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. Фамилия, имя, отчество: Куликова Анастасия Петровна
2. Возраст: 17.08.1930/77 лет
3. Образование: Неполное среднее
4. Профессия: Кладовщица
5. Место работы: пенсионерка, инвалид 11 группы
6. Место жительства: г. Москва
7. Дата и час поступления в стационар: 29.04.2008, 15-45
8. Кем направлен больной: 50 п/ст скорой помощи
9. Диагноз направившего учреждения: Острый панкреатит? Калькулезный холецистит, ЖКБ, ГБ 3 ст
10. Диагноз при поступлении: Обострение хронического калькулезного холецистита
11. Клинический диагноз:
а) Острый панкреатит.
б) сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит, ЖКБ, ГБ 3 ст, ИБС, кардиосклероз
12. Операция: не было
13. Осложнения операции: нет
14. Дата выписки: на момент окончания курации еще не выписана
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент курации жалобы на ощущение вздутия живота, слабость, повышенную (37,50 С) температуру. При поступлении предъявляла жалобы на интенсивную режущую боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающие) , усиливающуюся при движении, некупирующуюся спазмолитиками (но-шпа). Боли сопровождались тошнотой и многократной (5 раз) рвотой желчью, приносящей небольшое облегчение. Также имеются жалобы на одышку при ходьбе по прямой (100 м) и во время разговора.
ANAMNESIS MORBI
Вечером 28 апреля после погрешности в диете (прием острой и жирной пищи) ощутила приступ интенсивных режущих болей в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающие) , усиливающихся при движении. Прием спазмолитиков (но-шпа) не принес облегчения. Ранее подобные боли не испытывала. Но в последние 5 лет были периодические ( 1 раз в год) приступы режущих болей в эпигастральной области без иррадиации, возникающие после погрешности в диете, которые после приема спазмолитиков проходили в течение 20 минут. За медицинской помощью не обращалась. В январе 2008 года была госпитализирована в неврологическое отделение ГКБ №71 по поводу ОНМК, где ей было проведено УЗИ брюшной полости и были выявлены конкременты в желчном пузыре.
На следующий день (29 апреля) боли усилились, появилась рвота желчью. Больная была доставлена бригадой СМП в приемное отделение ГКБ №71. Ее состояние было определено врачом приемного отделения как средней тяжести. При осмотре больную два раза вырвало желчью. Живот симметричный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, не вздут, участвует в акте дыхания всеми отделами. При пальпации умеренно болезненный в эпигастральной и правой подреберной областях, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика удовлетворительная. Status localis: P.R. сфинктер тоничен, на высоте пальца патологии нет, кал нормального цвета. Больной был поставлен диагноз обострение хронического калькулезного холецистита и было назначено проведение общего анализа крови, обзорной рентгенографии брюшной полости, ЭКГ, консультация терапевта. Пациентка была госпитализирована в первое хирургическое отделение, где ей проводилась следующая терапия: s. Spasmolini, s. Lerucoli, редуктал, аспирин, раствор 5% глюкозы с новокаином, линекс , хлосоль, 5-фторуроза, цефтриоксон. В результате самочувствие больной улучшилось, и к моменту курации (06.05.2008) боли купировались.
ANAMNESIS VITAE
Пациентка родилась 17.08.1930 года в Подмосковье. Была единственным ребенком в семье. Вскармливалась грудным молоком. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Окончила семь классов в школе. Затем в течение жизни работала кладовщицей. Сейчас пенсионерка, имеет 11 группу инвалидности.
Питание регулярное, удовлетворительное, старается соблюдать диету (не употребляет жирную и острую пищу). Пищу пережевывает тщательно, с умеренной скоростью.
Гинекологический анамнез: Менархе в возрасте 13 лет. Менструации установились сразу, были регулярные, безболезненные с циклом 28 дней по 5-6 дней. Было две беременности, 1 роды (сын). Менопауза наступила в возрасте 53 лет.
Семейное положение: замужем. Один ребенок: сын, 50 лет – язва желудка, хронический панкреатит, ЖКБ.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Имеется отдельная квартира с набором всех необходимых удобств (кухня, туалет, горячая вода)
В детстве перенесла корь, ветрянку, эпидемический паратит. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Операции: в возрасте 17 лет был удален аппендикс, в 1961 году было проведено удаление маточной трубы, сопровождающееся переливанием крови. Страдает гипертонической болезнью 3 степени, ИБС. В январе 2008 года перенесла ОНМК.
Отец умер на фронте. О хронических заболеваниях не знает. Мать умерла в возрасте 96 лет. В анамнезе ГБ, ИБС. Наличие онкологических заболеваний в семье отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на запахи, продукты, животных, лекарственные препараты отрицает.
Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя, наркотиков, злоупотребление чаем или кофе отрицает.
STATUS PRAESENS
Общий вид больного. Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица тоскливое Тип телосложения гиперстеническое, степень упитанности повышенная.
Температура тела 37,5. Рост - 168 см, вес – 90 кг, ИМТ – 31.
Кожные покровы. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно увлажненные. Имеются атрофические, линейные, послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и инфрагастральной области. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен, по женскому типу. Волосы и ногти ломкие.
Подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 4 см), распределен равномерно, по женскому типу. Отеки не отмечаются.
Лимфатическая система. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером 1 см, мягко-эластической консистенции, подвижные безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Также прощупываются отдельные подмышечные лимфоузлы размером примерно 1,5 см, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Мышечная система. Общее развитие мышечной системы слабое. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Суставы. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменения околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Щитовидная железа. Не визуализируется.
Молочные железы. Округлой формы, умеренного размера. Расположены симметрично. Состояние кожных покровов, сосков удовлетворительное. При пальпации патологические образования не определяются, участков уплотнения нет.
ИСЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
Жалобы на одышку при ходьбе по прямой (100 м), подъеме на один лестничный проем и при разговоре.
Исследование верхних дыхательных путей. Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: Голос средней громкости, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании в области гортани болезненности не определяется.
Осмотр и пальпация грудной клетки. Грудная клетка гиперстенической формы, коническая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки не выражены. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Эпигастральный угол тупой. Ритм дыхания правильный. ЧДД - 20-21 дыханий в минуту. Правая и левая половины грудной клетки движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Окружность грудной клетки на вдохе – 110 см, на выдохе – 106см. Экскурсия грудной клетки – 4 см. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек легких: спереди на 2 см. выше ключицы справа и на 2 см слева, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка справа и на 0,5см выше слева. Ширина перешейков полей Кренига 5 см справа и 5, 5см слева. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 7 см.
Нормальное положение диафрагмы, нижние границы легких имеют стандартное положение:
Окологрудинная линия: на уровне 5-го межреберья справа
Среднеключичная линия: 6-ое ребро справа.
Передняя подмышечная линия: 7-е ребро справа и слева.
Средняя подмышечная линия: 8-е ребро справа и слева.
Задняя подмышечная линия: 9-е ребро справа и слева.
Лопаточная линия: 10-е ребро справа и слева.
Околопозвоночная: между остистыми отросток 11 грудного позвонка.
Аускультация легких. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются). Бронхофония не изменена.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр и пальпация области сердца. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.
Перкуссия сердца. При перкуссии правая граница сердечной тупости определяется в 4-ом межреберье - на 1см. кнаружи от правого края грудины; Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется между linea sternalis и linea parasternalis на уровне 3 ребра. Левая граница относительной сердечной тупости определяется: в 5-ом межреберье на 2см кнаружи от linea medioclavicularis. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 8 см.
Аускультация сердца. Тоны сердца приглушены. ЧСС 82 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный, немного ускоренный. Шумов нет.
Исследование сосудов. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, ускоренный – 82 в минуту, хорошего наполнения ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических изменений нет.
Исследование давления по методу Короткова:
| Параметры давления | Правая рука | Левая рука |
| систолическое | 150 | 152 |
| диастолическое | 90 | 90 |
| пульсовое | 60 | 62 |
При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. (STATUS LOCALIS).
Аппетит ослаблен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает примерно 1000 мл жидкости). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает.
Деятельность кишечника нерегулярная (склонность к запорам). Стул бывает 1 раз в 2-3 дня. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, повышенное.
Осмотр полости рта. Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десна бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы в нормальном состоянии. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперимирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Осмотр живота. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Имеются атрофические, линейные, послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и инфрагастральной области. Других изменений кожных покровов не отмечается. Кашель и активное надувание живота безболезненны Окружность живота на уровне пупка –100 см. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
Перкуссия живота. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Пальпация живота. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки ( апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Мышечное напряжение отсутствует симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации живота отмечается умеренная болезненность в эпигастральной и правой подреберной областях. Защитного напряжения мышц нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Аускультация живота. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Скользящая глубокая методическая пальпация ободочной кишки по методу Образцова. Кишку не удалось пропальпировать из-за чрезмерного развития жировой клетчатки. Шум плеска не определяется.
Пальпация желудка и определение его нижней границы. Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка не определяется. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота не определяется.
Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости.
Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии – 10 см, по срединной линии тела – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см. печень не выступает из-под края реберной дуги.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации в точке желчного пузыря болезненность не отмечается.. Отрицательные симптомы Ортнера, Мерфи.
Исследование поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Отмечается небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена. Симптом Мейо Робсона отрицательный.
Перкуссия селезенки. Длинник – 8 см. Селезенка не пальпируется.
Прямая кишка. Область заднего прохода без патологии. При пальпации болезненность и опухолевидные образования при пальпации не отмечаются. Сфинктер тоничен.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
