Реферат: Прогностичне значення клінічних, клініко-лабораторних та нейровізуальних характеристик ішемічного інсульту
Реферат: Прогностичне значення клінічних, клініко-лабораторних та нейровізуальних характеристик ішемічного інсульту
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА
Цьоха Інна Олегівна
УДК: 616.831- 005.4-036.11
ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ КЛІНІЧНИХ, КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНИХ ТА НЕЙРОВІЗУАЛЬНИХ ХАРАКТЕРИСТИК ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ
14.01.15 – нервові хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Мозковий інсульт є всесвітньою медико-соціальною проблемою. В Україні спостерігається значна поширеність всіх форм інсультів, яка складає більш ніж 300 випадків на 100 тис. населення, а показники смертності від інсультів у 2,5 рази перевищують відповідні європейськ показники [Дзяк Л.А., 1999; Волошин П.В., 2001; Головченко Ю.І., 2001; Зозуля І.С., 2002; Кузнецова С.М., 2003; Полищук М.Е., 2003; Міщенко Т.С., 2005]. В структурі мозкового інсульту співвідношення геморагічних та ішемічних – на користь останніх. З хворих, які перенесли інсульт, до трудової діяльност повертаються близько 18-20%.
До 90% усіх інфарктів мозку ускладненням атероматозу і артеріальної гіпертензії (АГ) – окремо або в комбінації [Боброва В.І. і співавт., 2002; Верещагин Н.В., 2003; Кузнецова С.М., 2003]. Так, хворі на артеріальну гіпертензію мають у 7 разів більшу частоту розвитку інсульту. Якщо рекомендована робоча норма артеріального тиску (АТ) для пацієнтів з артеріальною гіпертензією науково обґрунтована та встановлена, то питання оптимального рівня АТ та меж його корекції у гострий період ішемічного інсульту залишається дискутабельним, як і прогностичне значення вихідного рівня АТ та анамнестичних особливостей артеріально гіпертензії [Бельская Г.Н., 1999; Шевага В.М., 2004; Жданов Г.Н., 2005; Григорова І.А., 2006; Ninua N.G., 1995]. Таким чином, їх прогностичний аспект потребує уточнення.
Вивченню клінічних та параклінічних особливостей ішемічного інсульту (ІІ) присвячені численні роботи вітчизняних та зарубіжних дослідників, зокрема таким характеристикам, що мали найбільшу нформаційну значущість щодо несприятливого прогнозу перебігу ішемічного нсульту: глибина та тривалість розладів свідомості, стовбурова локалізація шемічного інсульту, гіпертермія, артеріальна гіпертензія, судомний синдром, зміни тонусу м’язів, ранні соматичні ускладнення [Бельская Г.Н., 1999; Шевага В.М., 2004; Жданов Г.Н.,2005; Ahmed N. et al.,2001; Capes S.E., 2001;Leonardi-Bee J. et al.,2002; Takagi K. et al., 2003; Jaramillo A. et al., 2006].
Серед лабораторних характеристик досліджувались зміни рівня концентрації фібриногену, рівня серотоніну, С-реактивного протеїну (СРП), глікемії, гормональних зсувів, антиоксидантних та мунологічних змін тощо [Бельская Г.Н., 1999; Шевага В.М., 2004; Жданов Г.Н., 2005; Григорова І.А., 2006; Ninua N.G., 1995]. Проте, їх прогностичний аспект потребує уточнення.
На сучасному етапі за рахунок використання методів прямої нейровізуалізації головного мозку (комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії головного мозку) підвищилась діагностична ефективність. Зазначені методи дозволяють уточнити локалізацію, характер та розміри вогнищевих і інших змін головного мозку [Виничук С. М., 2005; Baird A. E. et al., 2000; Kimura K. et al., 2001; Wang P. Y.-K. et al., 2001]. Проте, щодо нейровізуалізаційних параметрів як стандартних, так і дифузійно- та перфузійно-зважених МР-зображень снують проблеми з інтерпретацією, а їх кореляційні зв’язки з клінічними ознаками ішемічного інсульту потребують подальшого вивчення.
Отже, комплексна оцінка клінічних, лабораторних та нейровізуальних характеристик ішемічного інсульту, дослідження х прогностичних аспектів є актуальною та має наукове і практичне значення.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової науково-дослідної теми кафедри неврології № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Клініка і діагностика пароксизмальних станів при захворюваннях нервово системи”, № державної реєстрації 0103U 001033.
Мета роботи. Удосконалення діагностичної тактики та оцінки прогностичного значення клініко-параклінічних характеристик ішемічного нсульту, базуючись на даних комплексного клінічного, лабораторного та нейровізуального дослідження.
Задачі дослідження:
1. Провести дослідження клініко-неврологічних особливостей перебігу ІІ, який клінічно розвинувся вперше, та їх прогностичну оцінку.
2. Дослідити прогностичний аспект динаміки рухового дефіциту та ефективності його ранньої фармакологічно корекції при ІІ.
3. Вивчити прогностичні аспекти клініко-лабораторних показників, зокрема показників периферичної крові, біохімічних показників, рівня тіол-дисульфідного співвідношення в крові та лікворі, рівня СРП в крові та лікворі, у хворих на ІІ.
4. Проаналізувати особливост нейровізуальних характеристик головного мозку та їх прогностичне значення у хворих на ІІ, який клінічно розвинувся вперше.
5. Провести клінічні, клініко-лабораторні та нейровізуальні співставлення при ІІ, що клінічно розвинувся вперше.
6. На підставі статистичного та математичного аналізу даних комплексного клінічного, лабораторного та нейровізуального обстеження здійснити оцінку прогностичного значення клініко-параклінічних особливостей ІІ.
Об’єкт дослідження – ішемічний інсульт, що клінічно розвинувся вперше.
Предмет дослідження – клінічні, лабораторні та нейровізуальн характеристики та їх корелятивні взаємовідносини при ішемічному інсульті, що клінічно розвинувся вперше.
Методи дослідження. Загальноклінічне та детальне клініко-неврологічне обстеження хворих в динаміці з використанням шкал, зокрема NIHSS, оцінки рухового дефіциту, авторської модифікації шкали оцінки тонусу м’язів; клініко-лабораторне обстеження (дослідження показників периферичної крові; показників ліквору, біохімічних показників, зокрема рівня глікемії, показників коагулограми, рівня коефіцієнта тіол-дисульфідного співвідношення (К ТДС) в крові і лікворі, рівня СРП в крові та лікворі); нейровізуальні непрям (ехоенцефалоскопія), та прямі (КТ, МРТ головного мозку) методи обстеження; статистичні методи; методи математичного аналізу (кількісна оцінка збіжност розподілів за методом Жукова М.Н., метод пошуку багатовимірних аналогів).
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше, базуючись на результатах комплексного клінічного, лабораторного та нейровізуального дослідження з використанням методів математичного аналізу здійснено оцінку прогностичного значення основних клінічних характеристик, ряду лабораторних (рівня лімфоцитів та лейкоцитів периферичної крові, глікемії, К ТДС, рівня СРП у крові та лікворі) та нейровізуальних даних у хворих на ІІ, що клінічно розвинувся вперше.
Уточнено прогностичне значення вікового аспекту, статі, наявності артеріальної гіпертензії в анамнезі, вихідного рівня артеріального тиску та його динаміки у хворих на ІІ, який клінічно розвинувся вперше.
Запропонована авторська модифікація шкали оцінки тонусу уражених кінцівок при ІІ (в порівнянні з тонусом гомолатеральних по відношенню до вогнища ішемії кінцівок). З’ясовано, що ранній м’язевий гіпертонус та тривале збереження атонії-гіпотонії м’язів уражених кінцівок має негативне прогностичне значення щодо тяжкості рухового дефіциту.
Вивчені особливості динаміки клінічних проявів ІІ, що розвинувся вперше, при різних варіантах структурних змін головного мозку за даними стандартного нейровізуального обстеження (за наявності лише гострого ішемічного вогнища без інших значущих МРТ-феноменів, за наявності гострого ішемічного вогнища на фоні дрібновогнищевих та/або дифузних змін головного мозку, за наявності дрібновогнищевих та/або дифузних змін головного мозку без виявленого гострого ішемічного вогнища).
Уточнено взаємовідношення тяжкост неврологічного дефіциту, в тому числі, рухового, при ІІ різної півкулево локалізації та різних варіантів структурних змін головного мозку, зокрема об’єму вогнищевого ураження головного мозку.
У хворих на ІІ здійснено дослідження прогностичного аспекту перебігу рухового дефіциту та порівняльну оцінку ефективності ранньої фармакологічної корекції рухового дефіциту.
Вперше проведено дослідження показників рівня К ТДС в крові та лікворі та уточнено їх прогностичне значення при ІІ.
Уточнено прогностичне значення змін рівнів СРП в крові та лікворі у хворих на ІІ, який клінічно розвинувся вперше.
Вперше для проведення комплексно прогностичної оцінки провідних клінічних характеристик, ряду лабораторних та нейровізуальних феноменів при ІІ застосовано метод кількісної оцінки збіжност розподілів запропонований для кількісної характеристики оточуючого середовища [Жуков М.Н., 1995]. Для прогнозування перебігу ІІ запропоновано та використано метод пошуку багатовимірних аналогів.
Визначено, що тяжкість неврологічного дефіциту при ІІ, який клінічно виник вперше, є комплексною характеристикою, яка пов’язана зі структурними змінами головного мозку, вихідним станом та компенсаторними можливостями організму хворого, що має прогностичне значення щодо типу динаміки неврологічного дефіциту та виходу захворювання.
Результати комплексного дослідження дозволили підвищити рівень доказовості щодо особливостей перебігу та клініко-параклінічних характеристик ІІ.
Практичне значення отриманих результатів.
Практичне значення отриманих результатів дисертаційного дослідження полягає в тому, що за результатами комплексного клініко-параклінічного обстеження визначено ряд клінічних, лабораторних та інструментальних характеристик при ІІ, які є прогностично значущими щодо тяжкості перебігу та виходу захворювання, що доцільно використовувати при формуванні груп підвищеного ризику. Так, виявлено прогностичне значення анамнезу АГ щодо вихідних рівнів АТ, щодо динаміки неврологічного дефіциту та летального виходу при ІІ. Встановлено, що групу підвищеного ризику щодо прогресуючого типу динаміки неврологічного дефіциту становлять хворі з вихідним неврологічним дефіцитом 9 і більше балів за шкалою NIHSS при вихідних рівнях АТ менше 140/80 мм рт. ст. та вище 180/90 мм рт. ст., незалежно від наявності АГ в анамнезі.
На підставі результатів дослідження з метою корекції рухового дефіциту при ІІ, що розвинувся вперше, обґрунтовано здійснення з 5–7 доби захворювання ранньої фармакологічної корекції препаратом нейромідин з меншим ризиком виникнення/прогресування захворювань серцево-судинної системи пацієнта.
Підтверджена доцільність використання ЕхоЕС-моніторингу при ІІ (зокрема оцінка наявності та динаміки додаткових Ехо-сигналів, що ма прогностичне значення).
Формування ішемічного вогнища на фон наявності лакунарних вогнищ, ділянок лейкоареіозу, роширення шлуночково системи та субарахноідальних просторів, характеризується полісиндромністю з більшою частотою виявлення псевдобульбарного, екстрапірамідного синдромів, вегетативних розладів.
Результати проведених досліджень впроваджені у роботу неврологічних відділень Київських міських клінічних лікарень 12 та № 15, а також у навчальний процес на кафедрі невролог 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проаналізувала наукову літературу, визначила основні задачі дослідження, провела відбір та детальне клініко-неврологічне обстеження хворих. Особисто провела розробку та оформлення стандартизованих карт. Приймала безпосередню участь у проведенн клініко-лабораторних досліджень та особисто проводила оцінку їх результатів. Особисто здійснювала непряме нейровізуальне обстеження (ЕхоЕС) і аналіз результатів прямого нейровізуального дослідження (КТ, МРТ головного мозку), морфометричні дослідження нейровізуальних зображень з використанням комп’ютерної програми. Автором особисто проведена статистична обробка та математичний аналіз отриманих результатів, їх узагальнення, самостійно сформульовані висновки, практичні рекомендації. Всі розділи дисертац автореферат написані автором самостійно.
Апробація і впровадження результатів роботи. Матеріали дисертац викладено на VII з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (м. Тернопіль, 2003 р.), міжнародній науково-практичній конференції “Проблеми клінічно неврології: історія, сучасність, перспективи” (м. Львів, 2005 р.), симпозіум Сучасні аспекти медицини невідкладних станів” (м. Київ, 2006 р.), ІІІ Конгрес неврологів, психіатрів та наркологів України (м. Харків, 2007 р.), науковій конференції молодих вчених НМАПО імені П.Л. Шупика “Науку молодих вчених медиків – в практику охорони здоров’я” (м. Київ, 2007 р.), на IX міжнародному симпозіумі країн Східної Європи та Середньої Азії “Неврологические расстройства” (АР Крим, м. Судак, 2007 р.). Апробацію результатів дисертац здійснено на спільному засіданні кафедр неврології № 1, невролог 2, неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика та представників кафедри неврології НМУ імені О.О. Богомольця 20 червня 2007 р.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 7 робіт у виданнях, які рекомендовані ВАК України, 4 наукові прац написані одноосібно.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках машинописного тексту та містить вступ, огляд літератури, опис матеріалу та методів дослідження, 3 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів, висновки, практичні рекомендації, а також список використаних літературних джерел. Дисертація ілюстрована 19 таблицями та 20 рисунками. Бібліографічний показник містить 232 джерел, з них 131 – кирилицею, 101 латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладено результати комплексного обстеження 220 хворих з діагнозом ішемічний інсульт, які знаходились на обстеженні і лікуванні у відділенні неврології Київської міської клінічно лікарні № 12, що є клінічною базою кафедри неврології № 2 НМАПО імен П.Л.Шупика. Чоловіків було 95, жінок – 125. Вік хворих був від 42 до 87 років. Середній вік склав 67,14±0,74 років.
Хворі спостерігались з моменту госпіталізації у стаціонар протягом гострого періоду ІІ з контрольними термінами на 1, 3, 7 та 14 добу та щодо аналізу летальності – до 35 доби. Діагноз гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) за ішемічним типом було підтверджено даними клінічного обстеження, КТ та МРТ головного мозку, даними люмбальної пункції, а у випадках з летальним виходом – результатами аутопсії. Базуючись на даних проведеного нейровізуального дослідження 128 пацієнтів були поділені на три групи: І – хворі з гострим ішемічним вогнищем за відсутност нших вогнищевих нейровізуальних феноменів (41 особа або 32,03% хворих); II – хворі з гострим ішемічним вогнищем на фоні раніше існуючих дифузних та/або дрібновогнищевих змін головного мозку (45 осіб або 35,16% хворих); III хворі, у яких стандартним КТ, МРТ обстеженням не виявлено гострого ішемічного вогнища, проте були наявні дифузні та/або дрібновогнищеві зміни головного мозку (42 особи або 32,8% хворих).
Клініко-неврологічне обстеження включало ретельне вивчення анамнезу, особливостей розвитку інсульту, динаміку соматичного та неврологічного статусу. Вираженість неврологічних розладів в динаміці на 1, 3, 7 та 14 добу оцінювали за шкалою Національного Інституту здоров’я США – NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale).
Для оцінки м’язевого тонусу розроблена та використана шкала оцінки тонусу уражених кінцівок (в порівнянні з тонусом гомолатеральних по відношенню до вогнища ішемії кінцівок), що враховує його зміни як у бік підвищення, так і у бік його зниження.
У 75 хворих на ІІ, які мали руховий дефіцит у вигляді геміпарезу, проводилось дослідження особливостей фармакологічної корекції рухового дефіциту антихолінестеразними препаратами. Групу контролю склали 15 хворих на ІІ з руховим дефіцитом у вигляді геміпарезу, у яких не застосовувався жоден з препаратів зазначеної вище групи.
Всім хворим було проведено загально-клінічне обстеження аналізи крові та сечі, біохімічні аналізи крові, зокрема досліджено рівень глікемії, рівень загального холестерину, показників коагулограми, білкових фракцій та С-реактивного протеїну крові (СРП). З діагностично-лікувальною метою проводилась люмбальна пункція. Стандартне лікворологічне дослідження здійснювали протягом першої доби після розвитку захворювання.
