Реферат: Хірургічне лікування дегенеративних уражень шийного відділу хребта, які викликають компресію спинного мозку та його корінців
Реферат: Хірургічне лікування дегенеративних уражень шийного відділу хребта, які викликають компресію спинного мозку та його корінців
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДУ «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ім. акад. А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ»
БАБАЄВ ЕЛЬМАН ХАЛИГ ОГЛИ
УДК: 616.711.1-089:832-001.35
Хірургічне лікування дегенеративних уражень шийного відділу хребта, які викликають компресію спинного мозку та його корінців
14.01.05 нейрохірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ — 2008
Дисертацією рукопис.
Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Поліщук Микола Єфремович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії, Київська клінічна лікарня швидкої та невідкладної медичної допомоги, науковий керівник клініки невідкладної нейрохірургії
Офіційн опоненти: доктор медичних наук, професор, Сташкевич Анатолій Трохимович, ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України», завідувач відділу хірург хребта з спінальним (нейрохірургічним) центром доктор медичних наук Хижняк Михайло Віталійович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», завідувач відділення ендоскопічної та лазерної спінально нейрохірургії доктор медичних наук, професор, Сіпітий Віталій Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії.
Захист відбудеться 16 вересня 2008 р. о 1200 годині на засіданн Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32, конференц-зал).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).
Автореферат розіслано «____» серпня 2008 р.
Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради,
к.мед.н., с.н.с. Дунаєвська С.Г.
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Серед причин больових синдромів особливе місце посідають дегенеративні процеси шийного відділу хребта (ШВХ), які спричиняють компресію спинного мозку та його корінців (Koller K.K. et al., 2000), розвиваються у осіб працездатного віку та призводять їх до інвалідизації внаслідок розвитку радикулопатії, мієлопатії (Houten J.K. et al., 2000). За даними літератури, дегенеративні компресійні синдроми шийного відділу хребтового каналу можуть бути центральними, латеральними і множинними (Denaro E., Epstein N.E., Grossman W., McAfee P.C., 2000–2001), проявлятися як сенсорними, так і руховими розладами різного ступеня вираженості.
Спірним залишається питання вибору методу лікування: консервативного або хірургічного. При лікуванні дегенеративних компресійних синдромів (ДКС) ШВХ більшість аргументів є на користь застосування не консервативного, а хірургічного методу. Серед 1355 пацієнтів з ДКС, яких лікували консервативно, Epstein N.E. співавтори (2002) визначили, що у 64% випадків не було виявлено ознак покращення, у 24% погіршилась неврологічна симптоматика. В дослідженнях Clark та Robinson (2004) майже у 50% пацієнтів з ДКС ШВХ, яких лікували консервативно, спостерігалося погіршення стану. Це погіршення в основному градуювалося за ступенем моторного дефіциту, здатністю виконувати щоденні дії. Ранн хірургічне лікування покращує прогноз при ДКС. Montgomery та Brower (2003) виявили, що прогноз після хірургічного лікування ДКС був кращим у пацієнтів з тривалістю клінічних проявів менше року, в молодому віці, за меншої кількост уражених рівнів і при однобічному руховому дефіциті.
Існують різні підходи до лікування даної патології. Незважаючи на те, що переважають хірургічні методи, дискутабельними залишаються вибір доступів до хребтового каналу, обсяги оперативного втручання, методи стабілізації хребта. Ці питання заслуговують на пильну увагу та потребують подальшого вивчення. Сучасн досягнення науки і техніки дозволяють удосконалювати лікувально-діагностичну тактику з мінімізацією функціональних розладів хребта, спинного мозку та його корінців.
Все вищенаведене зумовлює актуальність теми дисертаційного дослідження, необхідність удосконалення розробки методів діагностики та хірургічного лікування радикулопатії, мієлопатії, радикуломієлопатії внаслідок дегенеративного ураження ШВХ з використанням мікрохірургічної техніки з метою максимального збереження функцій спинного мозку та його корінців, впровадження нових стабілізуючих систем, попередження розвитку післяопераційних ускладнень покращення якості життя хворих.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках комплексної науково-дослідної роботи Національної медично академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України у 2006–2010 рр. за держреєстрації 0106U005378 «Відкрите хірургічне лікування дегенеративних процесів шийного відділу хребта, які супроводжуються компресією спинного мозку та його корінців».
Мета дослідження — покращення результатів хірургічного лікування та прогнозування наслідків при дегенеративних ураженнях шийного відділу хребта, які супроводжуються компресією спинного мозку та його корінців.
Завдання дослідження: на підставі застосування сучасних методів діагностики та диференційованого хірургічного лікування, що залежить від структурно-морфологічних і функціональних змін хребта, спинного мозку та його корінців:
- визначити роль і місце дегенеративних уражень шийного відділу хребта у розвитку компресії спинного мозку та його корінців;
- вивчити клінічні прояви дегенеративно-компресійних уражень шийного відділу хребта;
- визначити послідовність, а також роль і місце клінічних та нструментальних методів дослідження при дегенеративних компресійних процесах шийного відділу хребта;
- розробити показання та методи хірургічних втручань при різних клінічних формах компресії спинного мозку та його корінців внаслідок дегенеративних уражень шийного відділу хребта;
- удосконалити техніку хірургічних втручань, спрямованих на декомпресію спинного мозку та його корінців з подальшою стабілізацією шийного відділу хребта;
- вивчити найближчі результати та розробити прогностичні критер хірургічного лікування хворих з дегенеративними компресійними синдромами шийного відділу хребта.
Об’єкт дослідження — радикулопатії, мієлопатії, радикуломієлопатії, зумовлен дегенеративними компресійними процесами шийного відділу хребта, особливості їх діагностики та хірургічного лікування.
Предмет дослідження — хворі з радикулопатіями, мієлопатіями, радикуломієлопатіями, зумовленими дегенеративними компресійними процесами шийного відділу хребта.
Методи дослідження: клінічні — дослідження клінічної картини радикулопатій, мієлопатій, радикуломієлопатій, зумовлених дегенеративними компресійними процесами шийного відділу хребта; інструментальні методи — проведення магнітно-резонансної, комп’ютерної томографії (МРТ, КТ), електронейроміографії (ЕНМГ), стандартної та функціональної спондилографії, спондилографії в ѕ проекції з метою уточнення характеру компресії спинного мозку та його корінців, ступеня звуження хребетного каналу та наявності нестабільності хребта.
Наукова новизна отриманих результатів. Уточнено роль дегенеративних компресійних процесів у розвитку звуження шийного відділу хребтового каналу.
Узагальнено клінічну картину радикулопатій, мієлопатій, радикуломієлопатій внаслідок дегенеративних компресійних процесів ШВХ.
Визначено послідовність і вказано цінність різних методів діагностики дегенеративних уражень шийного відділу хребта з різними клінічними проявами компресії спинного мозку та його корінців.
Визначено показання, розроблено і обґрунтовано диференційовані методи хірургічних втручань при радикулопатіях, мієлопатіях і радикуломієлопатіях, зумовлених розвитком дегенеративних компресійних процесів ШВХ.
Розроблено диференційований алгоритм використання різних хірургічних доступів в залежност від виду дегенеративних компресійних синдромів та рівня ураження ШВХ.
Обґрунтовано впровадження нових методів стабілізації хребта з використанням титанових конструкцій після декомпресійних втручань при радикулопатіях, мієлопатіях радикуломієлопатіях, зумовлених дегенеративними компресійними процесами ШВХ, які дозволяють в подальшому здійснювати МРТ-контроль.
Практичне значення отриманих результатів. Вивчено особливості клінічних проявів радикулопатії, мієлопатії і радикуломієлопатії при дегенеративних компресійних процесах ШВХ в різні періоди захворювання.
Розроблено принципи та послідовність діагностичних заходів при радикулопатії, мієлопат радикуломієлопатії внаслідок дегенеративних компресійних процесів ШВХ.
Уточнено лікувальну тактику в пери- та післяопераційному періоді, розроблено методи ефективного хірургічного лікування радикулопатії, мієлопатії і радикуломієлопат внаслідок дегенеративних компресійних процесів ШВХ.
Основн положення дисертації включені в навчальний процес кафедри нейрохірург Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, впроваджені в практичну роботу клініки спінальної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», нейрохірургічної клініки лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги (ЛШНМД) м. Києва, нейрохірургічних відділень Київської та Закарпатсько обласних клінічних лікарень і в подальшому знайдуть застосування в практичній роботі інших лікувальних закладів нейрохірургічної мережі України Азербайджану.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Автор проаналізував дані наукової літератури з проблеми, що ним вивчалася, а також застосував власний і досвід клініки спінальної нейрохірург ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», клініки нейрохірургії ЛШНМД (м. Київ) у лікуванні 239 хворих з радикулопатіями, мієлопатіями і радикуломієлопатіями, зумовленими дегенеративними компресійними процесами ШВХ. Дисертант брав безпосередню участь в обстеженні більшості хворих та проведенні оперативних втручань, а також в аналізі клінічних спостережень.
Дисертантом узагальнено дані спондилографії, КТ, МРТ, вивчено зміни нейрофізіологічних показників при дегенеративних ураженнях ШВХ з компресією спинного мозку та його корінців.
Автором самостійно розроблено та обґрунтовано показання до операції, хірургічну тактику та методи оперативних втручань у пацієнтів з дегенеративними ураженнями ШВХ, які спричиняють компресію спинного мозку та його корінців.
Здобувачем самостійно написані всі розділи дисертації, проведені аналіз і обробка отриманих результатів.
Апробація результатів дисертації. Основні матеріали, положення і висновки дисертації доповідалися на IV Всеросійському з’їзді нейрохірургів (Москва, 2006), науково-практичній конференції нейрохірургів України «Критерії якост життя хворих після нейрохірургічних втручань» (Коктебель, 2007), IV З’їзд нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008).
Апробація дисертації відбулася на сумісному засіданні кафедр нейрохірургії, медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України та співробітників ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», кафедри нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (протокол №4 від 25 січня 2008 р.).
Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 22 друковані праці, з них: 21 стаття у фахових виданнях, 1 тези доповіді.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, семи розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку використаних літературних джерел, додатку. Загальний обсяг роботи становить 230 сторінок машинопису. Ілюстративний матеріал представлений 19 таблицями та 65 малюнками. Список використаних джерел містить 226 посилань, з яких 44 — кирилицею, 184 латиницею.
Основний зміст дисертації
Матеріал та методи дослідження. Робота основана на результатах обстеження лікування 239 хворих з клінічними проявами компресії спинного мозку та його корінців внаслідок дегенеративних уражень ШВХ. Хворі перебували на лікуванні у клініках ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» та ЛШНМД м. Києва в період з 1994 по 2006 рр.
Для статистичного аналізу отриманих результатів було розроблено стандартизовану базу даних в програмі Microsoft Exel 2002, до якої заносилися стандартизовані дані щодо неврологічного статусу, рівня ураження, хірургічної тактики та результатів оперативного втручання. Для більшості з цих даних було розроблено перемінн шкали та бальну оцінку. Розрахунки середніх неврологічних показників, t-критерію та порівняння їх до та після операції виконано за допомогою програми Microsoft Excel 2002 і статистичного додатку до неї — Analysis ToolPaсk. Подальший кореляційний аналіз, факторний, кластерний аналіз та аналіз за допомогою моделі мультилінійної регресії виконано в програмі STATISTICA, StatSoft, Inc. 1999. Було проаналізовано: взаємозалежність особливостей ураження і локалізації ДКС; особливості клінічної картини в залежності від локалізації дегенеративного компресійного ураження; зв’язок післяопераційних результатів з доопераційними неврологічними проявами, особливостями локалізації, ступенем компресії спинного мозку, обсягом оперативного втручання.
В табл. 1 відображено нозологічні фактори, які найчастіше спричиняють розвиток радикулопатії, мієлопатії і радикуломієлопатії, в більшості випадків вони поєднувалися між собою.
Таблиця 1. Розподіл хворих за нозологічними факторами, які спричинили формування ДКС ШВХ
| Нозологічні фактори формування ДКС ШВХ | Кількість хворих |
| Грижі дисків | 189 |
| Спондильоз | 43 |
| Остеофіти тіл хребців | 49 |
| Артроз унко-вертебральних зчленувань | 40 |
| Артроз міжхребцевих суглобів | 88 |
| Стеноз хребтового каналу | 39 |
| Спондилолістез | 92 |
| Осифікація задньо поздовжньої зв’язки | 41 |
| Гіпертрофія жовто зв’язки | 27 |
| Нестабільність хребтово-рухового сегменту | 52 |
В досліджуваній групі було 160 (66,9%) чоловіків та 79 (33,1%) жінок. Вік хворих коливався від 20 до 70 років, середній вік — 47,4 року.
Розподіл хворих за статтю і віком подано в табл. 2.
Таблиця 2. Розподіл хворих за статтю і віком
| Вік, років | Кількість хворих | |||
| чоловіки | жінки | |||
| абсолютне число | % | абсолютне число | % | |
| 20–44 | 61 | 25,5 | 31 | 13 |
| 45–59 | 82 | 34,3 | 39 | 16,3 |
| 60–74 | 17 | 7,1 | 9 | 3,8 |
| Всього | 160 | 66,9 | 79 | 33,1 |
Результати кореляційного аналізу, представлені в табл. 2, свідчать, що найчастіше явища радикулопатії, мієлопатії, радикуломієлопатії, зумовлені ДКС ШВХ зустрічались у осіб чоловічої статі — 160 спостережень. Серед чоловіків домінували дві групи хворих: 20–44 років — 61 і 45–59 років — 82 осіб. Чоловіки літнього віку піддавалися хірургічному втручанню значно рідше — 17 спостережень. Серед жінок також переважала група хворих середнього віку — 39 спостережень; вікові групи 22–44 і 60–74 років зустрічалися рідше — 31 і 9 випадків відповідно.
