Учебное пособие: Профилактика йоддефицитных заболеваний: основные направления и методы мониторинга
Учебное пособие: Профилактика йоддефицитных заболеваний: основные направления и методы мониторинга
ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ №14
Медицинский институт
Кафедра гигиены, здоровья и общественного здравоохранения
Профилактика йоддефицитных заболеваний:
основные направления и методы мониторинга
Учебно–методическое пособие для студентов
(VI семестр)
г. Пенза, 2004.
Информационный лист
Учебно–методическое пособие «Предмет и содержание гигиены. Санитарное законодательство. Структура, виды деятельности и задачи санитарно–эпидемиологической службы» подготовлено кафедрой гигиены, общественного здоровья и здравоохранения Пензенского государственного университета (заведующий кафедрой, к.м.н. Дмитриев А.П.).
Учебно–методическое пособие подготовили к.м.н. Дмитриев, к.м.н. Полянский В.В. , к.м.н. Баев М.В.
Учебно–методическое пособие подготовлено в соответствии с «Программой по «ГИГИЕНА» для студентов лечебных факультетов высших медицинских учебных заведений», разработанной Всероссийским учебно–научно–методическим Центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава России и утвержденной Начальником Управления учебных заведений Минздрава РФ Н.Н. Володиным в 1996 г.
Данное Учебно–методическое пособие подготовлено для студентов медицинского факультета для самостоятельной подготовки к практическому занятию по указанной теме.
Рецензент:
Заведующий кафедрой общей гигиены с курсом экологии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор А.А. ЛЯПКАЛО.
Тема занятия: Профилактика йоддефицитных заболеваний: основные направления и методы мониторинга
Цель занятия: Ознакомить студентов с целями, задачами и методами профилактики йоддефицитных заболеваний, основными направлениями и методоми мониторинга.
Подготовка студентов: В ходе практического занятия студент должен иметь представление и быть готовым ответить на следующие вопросы к практическому занятию:
1) Термины и определения.
2) Понятие о йоддефицитных заболеваниях
3) Эпидемиология йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации
4) Стратегия ликвидации йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации
5) Всеобщее йодирование соли
6) Групповая и индивидуальная йодная профилактика
7) Контроль программы профилактики йоддефицитных заболеваний путем всеобщего йодирования соли
8) Биологический мониторинг обеспеченности населения йодом
9) Клинический показатель: частота зоба в популяции
10) Биохимический показатель: концентрация йода в моче
11) Мониторинг содержания йода в соли от производителя до потребителя
12) Организация и проведение эпидемиологических исследований.
Для подготовки следует использовать: Учебник по Гигиене под ред. акад. РАМН Г.И. Румянцева. – М., 2001. (Стр. 258. Материалы лекций. Данное учебно–методическое пособие.
1. Термины и определения
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения – международная организация, членом которой является Россия, регламентирующая стандарты диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний.
Гипер (лат. hyper–) – приставка, обозначающая избыток.
Гиперплазия увеличение размера органа или ткани за счет увеличения числа клеток.
Гипертиреоз повышение функциональной активности щитовидной железы.
Гипертрофия увеличение объема органа или ткани за счет увеличения размера клеток.
Гипо (лат. – hypo–) – приставка, обозначающая недостаток, дефицит.
Гипотиреоз синдром, вызванный стойким, длительным недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне.
Гормон вещество, синтезирующееся в железах внутренней секреции и других клетках, которое секретируется непосредственно в кровь и оказывает свое специфическое действие на органы и ткани.
Дефицит йода – потребление йода ниже рекомендованной суточной потребности организма в мкг для каждой возрастной группы (рекомендации ВОЗ, 2000 г.).
Диффузный зоб – равномерное увеличение размеров щитовидной железы, определяемое пальпаторно или методом УЗИ (щитовидная железа имеет объем более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин).
Зоб увеличение объема щитовидной железы.
Йод микроэлемент, входящий в структуру гормонов щитовидной железы.
Йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) – патологические состояния, обусловленные дефицитом йода, которые могут быть предотвращены посредством снабжения (обеспечения) населения необходимым количеством йода. Более детальное определение дано в разделе 4.
Йодированная соль – поваренная соль, содержащая фиксированное количество солей йода (йодат или йодид калия), использующаяся для массовой профилактики йод дефицитных заболеваний.
Йодурия количество йода, выделяющегося с мочой.
Кластерный анализ – математическая процедура, позволяющая на основе схожести количественных значений нескольких признаков, свойственных каждому объекту (например, испытуемому) какого–либо множества, сгруппировать эти объекты в определенные классы или кластеры. Главное назначение кластерного анализа – разбиение множества исследуемых объектов и признаков на однородные в соответствующем понимании группы или кластеры.
Кретинизм крайняя степень задержки умственного и физического развития, связанная с недостатком тиреоидных гормонов в антенатальном (внутриутробном) периоде.
Неонатальный скрининг на гипотиреоз – система раннего выявления недостаточности функции щитовидной железы у новорожденного.
Пальпация метод диагностического исследования путем прощупывания.
Препубертатный период – отсутствуют вторичные половые признаки. У мальчиков продольный диаметр яичек не достигает 2,4 см (по максимальной оси).
Репрезентативное исследование. Исследование называют репрезентативным (представительным), если оно достаточно полно представляет изучаемые признаки и параметры интересующего нас показателя. Для репрезентативного исследования важно обеспечить случайность отбора, чтобы все изучаемые объекты имели равные вероятности попасть в выборку.
Спорадический зоб – диффузное увеличение щитовидной железы, обусловленное врожденными (генетическими) или приобретенными дефектами синтеза гормонов щитовидной железы. Спорадическим зоб является в том случае, если частота его распространенности в популяции детей допубертатного возраста не превышает 5 %.
Тироксин (Т4) – гормон щитовидной железы, имеющий в своей структуре 4 атома йода.
Тиреотоксикоз клинический синдром, обусловленный длительным избытком гормонов щитовидной железы в организме, их токсическим действием на различные органы и ткани. Синдром тиреотоксикоза развивается как при заболеваниях щитовидной железы, так и при заболеваниях других органов и патологических состояниях.
ТТГ тиреотропный гормон передней доли гипофиза, являющийся основным стимулятором роста и продукции гормонов щитовидной железы.
Трийодтиронин (Т3) – гормон щитовидной железы, имеющий в своей структуре 3 атома йода.
УЗИ ультразвуковое исследование.
Узловой зоб – патологическое изменение структуры щитовидной железы, представляющее собой пальпируемое и/или превышающее в диаметре 1 см образование.
Физиологические дозы йода – количество йода в лекарственных препаратах и продуктах питания, обогащенных йодом, соответствующее суточной потребности в нем.
Эндемия постоянное наличие в данной местности заболеваемости людей определенной болезнью, обусловленное соответствующими социальными и природными условиями данного региона.
Эндемический зоб – диффузное увеличение щитовидной железы, обусловленное дефицитом поступления в организм йода или другими факторами окружающей среды. Зоб является эндемическим в том случае, если частота его распространенности в популяции детей допубертатного возраста превышает 5%.
ЮНИСЕФ Детский Фонд Организации Объединенных Наций.
2. Понятие о йоддефицитных заболеваниях
Йод это микроэлемент, необходимый для нормального роста и развития человека и животных. Суточная потребность в нем составляет 100 – 200 мкг.
В организм йод попадает в виде неорганических соединений или в органической форме. В желудочно–кишечном тракте органический "носитель" йода гидролизуется, и йод, связанный с аминокислотами (тирозином, гистидином и др.), поступает в кровь.
Йод избирательно накапливается в щитовидной железе, где проходит сложный путь превращений и становится составной частью тиреоидных гормонов: тироксина – (Т4) и трийодтиронина (Т3).
В организме здорового человека содержится около 15 – 20 мг йода, из которых 70 80% находится в щитовидной железе. Ежедневно щитовидная железа при достаточном поступлении йода секретирует 90 – 110 мкг тироксина и 5 – 10 мкг трийодтиронина.
Главным стимулятором синтеза и секреции тиреоидных гормонов является тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ). Регуляция секреции ТТГ осуществляется при помощи механизма обратной связи и тесно связана с уровнем тироксина и трийодтиронина в крови.
Дефицит йода в питании приводит к нарушению синтеза тиреоидных гормонов и развитию целого ряда состояний, объединенных общим термином – йоддефицитные заболевания. Этот термин был введен в 1983 году по рекомендации ВОЗ и пересмотрен в дальнейшем (2001 г.) (табл.1).
Йоддефицитные заболевания объединяют не только патологию щитовидной железы, развившуюся вследствие дефицита йода, но и патологические состояния, обусловленные дефицитом тиреоидных гормонов.
Дефицит йода в питании приводит к развитию следующих заболеваний щитовидной железы:
диффузного эутиреоидного зоба;
узлового (многоузлового) эутиреоидного зоба;
узлового (многоузлового) токсического зоба;
функциональной автономии щитовидной железы;
первичного гипотиреоза (в районах с тяжелым дефицитом йода).
Эндемический зоб является предрасполагающим фактором для развития многих заболеваний щитовидной железы, в т.ч. доброкачественных образований и рака. Низкое содержание йода в щитовидной железе приводит к усилению клеточной пролиферации, потере контроля со стороны гипофиза, формированию функциональной автономии щитовидной железы, активному накоплению йода в автономно функционирующих клетках и развитию синдрома тиреотоксикоза. Это объясняет более высокую частоту тиреотоксикоза в йоддефицитных районах, по сравнению с йодобеспеченными.
В условиях дефицита йода щитовидная железа не способна синтезировать адекватное количество тиреоидных гормонов. Дефицит тиреоидных гормонов (гипотиреоз) характерен для районов с тяжелым дефицитом йода (потребление йода менее 20 мкг в сутки). В районах с легким и умеренным дефицитом йода (потребление йода менее 100 мкг в сутки, но более 20 мкг) явный гипотиреоз встречается редко. Распространенность субклинических форм гипотиреоза не исследована.
Последствия йодного дефицита зависят от возраста, в котором организм испытывал его недостаток. Наиболее тяжелые последствия дефицита йода возникают на ранних этапах развития организма, начиная от внутриутробного периода и завершая возрастом полового созревания. Во время беременности организм матери является единственным источником йода для плода. Йод легко проникает через плаценту и используется для синтеза тиреоидных гормонов.
В условиях даже легкого йодного дефицита потери йода значительно возрастают за счет ряда физиологических, свойственных беременности процессов. Дефицит йода приводит к недостаточной продукции тиреоидных гормонов у плода.
Недостаток тиреоидных гормонов ведет к необратимым нарушениям функций мозга у плода и новорожденного, приводящим к умственной отсталости и кретинизму. Наиболее критичным является период между вторым триместром беременности и третьим годом после рождения. От дефицита тиреоидных гормонов страдает не только мозг ребенка, но и, согласно результатам многочисленных исследований, его слух, зрительная память и речь. Помимо крайних степеней есть и пограничные нарушения умственного развития, распространенность которых трудно оценить. На фоне даже умеренного дефицита йода в среднем на 10 – 15% снижаются умственные способности всего населения, что представляет собой серьезную угрозу интеллектуальному потенциалу всей нации. По мнению экспертов ВОЗ, недостаточность йода является самой распространенной причиной умственной отсталости, которую можно предупредить.
Дефицит йода увеличивает частоту врожденного гипотиреоза. Частота данной патологии в регионах с достаточным обеспечением йода составляет в среднем 1:4000 новорожденных. В регионах с тяжелым дефицитом йода заболеваемость врожденным гипотиреозом увеличивается до 5 – 6 случаев на 4000 детей, уровень ТТГ свыше 5 мЕ/л по результатам неонатального скрининга на гипотиреоз имеют более 50% новорожденных (данные по Республике Тыва).
Дефицит тиреоидных гормонов влияет на рождаемость и жизнеспособность потомства. У женщин нарушается репродуктивная функция, увеличивается риск невынашивания беременности и внутриутробной патологии плода.
Дефицит тиреоидных гормонов приводит к задержке физического и полового развития. В условиях дефицита йода риск развития любого хронического заболевания повышается на 24 – 45%.
В районах, пострадавших от радиоактивного загрязнения, дефицит йода способствует накоплению радиоактивного йода щитовидной железой, что обусловливает повышенную заболеваемость раком этого органа.
На сегодняшний день йоддефицитные заболевания относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 2 млрд. жителей Земли живут в условиях йодного дефицита. По оценкам Эндокринологического центра (ЭНЦ РАМН), недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью 100 млн. россиян и требует проведения мероприятий по эффективной профилактике.
3. Эпидемиология йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации
Прежде существовало представление, что йодный дефицит ограничивается только определенными эндемичными районами, в которых зоб встречается с высокой частотой. Действительно, наиболее широко дефицит йода и связанный с ним эндемический зоб распространены в предгорных и горных местностях (Северный Кавказ, Урал, Алтай, Сибирское плато, Дальний Восток), а также в Верхнем и Среднем Поволжье, на Севере и в Центральных областях европейской части страны.
Исследования, проведенные в последнее десятилетие, показали, что в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йоддефицитных заболеваний. Во всех обследованных к настоящему времени регионах страны, от Центральных областей до Сахалина, у населения имеется дефицит йода в питании (рис.1). Считается, что район свободен от йодного дефицита, если средняя концентрация йода в моче у населения превышает 100 мкг/л. В Российской Федерации таких областей практически нет, за исключением ряда районов, где имеются природные источники йода, или проводится йодная профилактика. По данным ЭНЦ РАМН на 1995 – 1999 гг., фактическое среднее потребление йода жителем России составляет 40 – 80 мкг в день, что в 2 – 3 раза меньше суточной потребности. Йодный дефицит наиболее выражен у сельских жителей и малообеспеченных групп населения, что объясняется характером питания данной когорты. В пищевом рационе городских жителей большую долю составляют привозные продукты, в т.ч. морские и обогащенные микроэлементами, в то же время жители сельских районов употребляют в пищу в основном продукты местного происхождения (с приусадебных участков), которые в условиях йодного дефицита содержат мало этого микроэлемента.
В эндемичных районах частота зоба у детей допубертатного возраста превышает 5%. Эпидемиологические исследования, проведенные сотрудниками ЭНЦ РАМН совместно с региональными специалистами, установили, что распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 15 – 25%, а по отдельным регионам – до 40% (рис.2). В Тамбовской и Воронежской областях, ранее не относившихся к эндемичным, частота зоба у школьников достигает 15 – 40%. В Архангельской области частота зоба варьирует от 11% на побережье Белого моря до 80 – 98% на юге области. При этом средний показатель концентрации йода в моче колеблется от 29 до 113 мкг/л.
