Реферат: Диагностика опухолей спинного мозга

Реферат: Диагностика опухолей спинного мозга

                                                                                         КУРС НЕЙРОХИРУРГИИ ИГМУ

РЕФЕРАТ

Тема: Диагностика опухолей спинного мозга

на ранних стадиях..

Выполнил: Панасенков С.Ю.

Актуальность темы:В современных условиях возможности методов визуализации в патологии нервной системы  позволяют  увидеть развитие  процесса (в данном случае опухоли), с высокой разрешающей способностью. Т.е. когда клинические проявления  могут быть минимально выраженными , либо отсутствовать .

Поэтому чрезвычайно важной задачей для врача-невропатолога, нейрохирурга ведущего амбулаторный прием  больных становиться  онкологическая настороженность , обоснованная  клинически .

Введение

Клиническая картина, вызываемая опухолью спинного мозга, находится в  зависимости:

-      от уровня расположения опу­холи по длиннику спинного мозга .

-      локализации ( интра- или экстрамедуллярной)

-      при экстрамедуллярной локализации — прилежит ли она к задней, заднебоковой или передней поверхности мозга .

-      скорости роста

-      размера резервного пространства позвоночного канала.

Тем не менее, помимо топических признаков можно выделить , так называемые общие симптомы свойственные в той или иной степени всем  опухолям  спинного мозга. К числу таких симптомов относятся: синдром поперечного, прогрессивно развивающегося поражения спинного мозга или корешков кон­ского хвоста, механическая блокада субарахноидального про­странства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости. (2)

Статистика (1,2,3)

Большин­ство заболеваний приходится на средний и зрелый возраст — от 30 до 50 лет. Дети заболевают значительно реже, чем взрослые.

Экстрамедуллярные опухоли встречаются в 4 раза чаще интрамедуллярных. Среди всех внутрипозвоночных опухолей экстра­медуллярные субдуральные составляют 65,4%,интрамедуллярные 20 %, экстрадуральные (эпидуральные)— 15%. Опухоли типа «песочных часов» являются особыми топографоанатомическими вариантами экстрадуральных новообразо­ваний. Они могут быть экстрадурально-экстравертебральными или экстраинтрадуральными.

К довольно часто встречающимся внутрипозвоночным ново­образованиям относятся опухоли конского хвоста (15%). Опухоли «крестцовой елочки», исходным местом воз­никновения которых являются корешки, оболочки и экстрадуральная часть конечной нити, расположенные каудальнее дурального мешка в нижних отделах крестцового канала, очень редки — не более 1 %.

Рис. 1. Распределение по возрасту  больных опухолью спинного мозга.(1)

а — повозрастное распределение,населения, б — повозраст­ное распределение больных опухолью спинного мозга.

Локализация  опухолей по длиннику спинного мозга (1)

Положение опухолей	Количество опухолей в различных сегментах спинного мозга
	СI-СIII	СIV-ThI	ТhII ThIX	ThX-LI	LII-SI
Экстрамедуллярные Интрамедуллярные	3 1	18 12	80 4	25 3	25 1*
Общее число . . .	4	30	84	28	26

*• Опухоль конечной нити спинного мозга — filum terminale,

 

Клиника начальных стадий заболевания .

В 80 % случаев – боль единственный симптом на протяжении  многих лет у больных с опухолями позвоночника и спинного мозга. Только когда наступает декомпенсация функции спинного мозга – с трудом слушаются руки, слабеют ноги – больной обращается к доктору.

Болевой синдром служит основанием для ошибочных диагно­стических выводов чаще, чем какие-либо другие клинические про­явления опухолей спинного мозга. Наиболее распространенные диагностические ошибки — предположения о  сухом плеврите, холецистите, заболеваниях сердца, аппендиците. Главной причи­ной столь грубых диагностических ошибок, приводящих в единичных случаях к производству лапаротомии, является невнима­ние к особенностям болевых ощущений и их  детализации . Иногда  просто не учитывается  локализация боли соответственно району иннервации определенного корешка, характер боли — ощущение опоясывания или сдавления, зависимость ее от положения тела, время возникновения (более характерны ночные боли ). Эти ошибки тем более досадны, что уже в корешковой стадии при объективном исследовании по­чти всегда можно обнаружить гиперестезию в зоне иннервации пораженных корешков, наиболее отчетливую при сжимании ко­жи в складку, и слабо намеченные проводниковые нарушения книзу от очага, характерно также выпадение брюшных рефлексов при  локализации опухоли в грудном отделе позвоночника .

                   Для экстрамедуллярных опухолей характерны  три стадии: 1) корешковая, 2) броун-секаровского син­дрома и 3) парапареза (параплегии). Такое подразделение в значительной части случаев схематично, поскольку не все эти ста­дии, могут быть установлены отчетливо.

1) Корешковая стадия характеризуется в первую очередь интенсивными болями, особенности которых в типичных случаях могут служить основанием для предположения о компрессион­ном процессе. Наибольшей силы болевые ощущения достигают при опухолях конского хвоста; при опухолях шейной локализа­ции они почти столь же значительны. Но­вообразования на уровне грудного отдела не так редко протекают с весьма умеренными корешковыми болями или даже с полным отсутствием их. Частота наблюдений без симптомов (1) раздражения корешков по отношению ко всем наблюдениям экстрамедулляр­ных опухолей равна 10—18%. В основном сюда относятся опухоли вентральной и вентролатеральной лока­лизации. Опухоли, исходный рост которых не связан с задним корешком, например менингиомы, а также новообразования более мягкой консистенции, оказывающие меньшее давление на кореш­ковые волокна, также протекают нередко без выраженного боле­вого синдрома (липомы). Напротив, при бластоматозном росте инфильтрирующего типа (рак оболочек, саркомы) радикулярные боли всегда резки.

2) Броун-секаровская стадия характеризуется наличием на стороне опухоли центрального пареза, нарушения мышечно-суставного чувства, тактильной, вибрационной, двумерной чувстви­тельности, утратой способности распознавать письменные знаки при нанесении их на кожу. Контралатерально определяется гипестезия болевой, температурной , в меньшей степени, тактильной чувствительности. Проводниковые парестезии — чаще на стороне очага, что свидетельствует об обусловленности их раздражением преимущественно одноименного заднего столба спинного мозга. Также характерно и то,что   в редких случаях синдром половинного поражения бывает выражен в «классическом» виде. 3) Стадия поражения всего поперечника спинного мозга, как правило, наиболее длительна. Локальная неврологическая симп­томатика в этом периоде зависит от расположения очага по длиннику и от отношения его к поверхности спинного мозга .Средняя продолжительность клинического течения при экстрамедуллярных опухолях 2—3 года, но  во многих слу­чаях,  к примеру, при опухолях конского хвоста, она зачастую зна­чительно больше, иногда до 10 и более лет.

            Интрамедуллярные опухоли, развиваясь в сером веществе, по мере своего роста начинают изнутри давить на белое вещество с содержащимися в нем проводниками и вызывают ту же картину поперечного синдрома.

           Для опухоли данной локализации характерно прогрессирующее развитие синд­рома поперечного поражения мозга, длящееся до наступления параплегии от нескольких месяцев (при злокачественных опу­холях) до 1/2—3 лет и больше (при доброкачественных).

             Однако интрамедуллярные опухоли имеют свои клинические особенности , что позволяет  уже на стадии предварительного диагноза заподозрить именно данную локализацию процесса .. Болевой синдром- жалобы на боли , в проекции возможной  локализации опухоли не­редки и у больных внутримозговыми опухолями. Но при послед­них больной испытывает не ощущение стягивания, а тупое чув­ство, которое он характеризует определениями «ноющая» или «ломящая», реже «грызущая боль». Топография этих ощущений несколько другая: не чувство опоясывания или боли вдоль оси конеч­ности, а ощущения на более ограниченном участке, например лишь в проксимальном отделе руки при опухолях шейного отдела спин­ного мозга. Указанные особенности ощущений обусловлены раз­дражением чувствительных нервных элементов, содержащихся в заднем роге и в прилегающей к нему лиссауеровской зоне.

Синдром Броун—Секара, четко выраженный, веско говорит за сдавление спинного мозга, то же — и в отношении тех редких случаев, когда констатируют выраженное преобладание симптома­тики, указывающей на поражения половины спинного мозга, противоположной очагу. Однако элементы этого синдрома могут быть отмечены иногда и при внутримозговой локализации опухоли .

Большое значение для дифференциального диагноза между экстра- и интрамедуллярной локализацией опухоли имеет наблю­дение над динамикой проводниковых нарушений чувствительно­сти. При экстрамедуллярной компрессии, как парестезии, так и выпадение чувствительности появляются сначала в дистальных отделах нижних конечностей, и только на протяжении более или менее длительного времени граница парагипестезии повышается, достигая постепенно уровня, соответствующего локализации оча­га (закон эксцентричного расположения длинных проводников в спинном мозгу). Напротив, если исходное место роста опухо­ли — серое вещество спинного мозга, анестезия распространяется в нисходящем направлении. Другой весьма существенной осо­бенностью динамики проводникового расстройства чувствитель­ности, характерной для интрамедуллярных новообразований, яв­ляется сравнительно быстрое повышение верхнего его уровня. Нарушения в двигательной сфере также представляют некото­рые различия. А именно, у больных с внутримозговыми опу­холями сегментарные парезы конечностей, обусловленные пора­жением клеток передних рогов спинного мозга, как правило, бо­лее диффузны, чем парезы корешкового происхождения.

           Прогрессирующее течение процесса не всегда  характерно , как  исключение можно представить  ремиссии, в основе которых лежат главным образом перифокальные реактивные изменения типа кистозного или слипчивого  арахноидита, возникающего обычно непосредственно выше бластоматозного очага. Ремитирующее течение может быть обуслов­лено  и дегенеративными изменениями  - некрозом  в ткани самой опухоли, главным образом при невриноме. В наибольшей степени длительные и значительные времен­ные улучшения свойственны клинике опухолей конского хвоста.

             Внезапное начало болезни — более редкая особенность кли­нического течения спинальной опухоли. Этом отношении важна провоцирующая роль неблагоприятных добавочных факторов: перегревания, ушибов спины, иногда не­значительных (возможность смещения опухолевого узла), физического перенапряжения (острое повышение давления в спинальном субарахноидальном пространстве). Этих условий оказывает­ся  достаточно, чтобы новообразование, начавшее свой рост задолго до воздействия вредоносного фактора, смогло внезапно проявиться массивными неврологическими симптомами спинальной компрессии.

Механическая блокада субарахноидального про­странства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости также являются специфичными для опухолевого процесса  ,  хотя  в настоящее время  уступают свои позиции высокоинформативным современным неинвазивным методам  КТ и МРТ.

Частичный блок субарахноидального пространства .

-      Проба Квекенштедта (сдавление яремных вен в течение 10—15 сек)—вместо быстрого, по истечении 1—2 сек, повышения ликворного давления примерно в 2.5—3 раза подъем водяного столба манометра более медлен­ный и максимальные цифры меньше. После прекраще­ния сдавления вен давление быстро падает до цифр несколько больших, чем исходные. Иногда, после эвакуации лишь несколь­ких миллиметров жидкости, истечение ее быстро прекращается. В случаях же полной блокады компрессия яремпых вен вовсе не влияет на уровень ликворного давления.

-      Проба Стуккея (проба «брюшных вен» )давление цереброспинальной жид­кости повышается в еще большей степени, чем в норме, но подъ­ем его замедлен, а после прекращения пробы оно падает до уров­ня ниже первоначального. В противоположность пробе шейных вен, проба брюшных вен (проба Стуккея) даст ускорение вытекания спинномозговой жидкости и в случае блокады субарахноидального пространства(2.)

-      Проба Пуссепа  результаты аналогичны таковым при пробе Квекенштедта, но они не так показательны, поскольку степень повышения ликворного давления при первой из этих проб и в норме значительно меньше.

Изменения состава цереброспинальной жидкости при спинальных опухолях выражаются в белково-клеточной диссоциации. Степень гиперальбуминоза может быть  столь велика, что ликвор свер­тывается тотчас после его получения (феномен спонтанной коа­гуляции Фруан—Нонне). Чем каудальнее локализуется опухоль, тем , увеличение содержания белка в нем больше.

В зави­симости от степени, а главное — от длительности блокады суб­арахноидального пространства общее количество белка повы­шается от 0,4 до 5—8°/оо, а иногда и выше—до 15—20°/оо. Ксантохромия цереброспинальной жидкости встречается у боль­ных опухолями спинного мозга в 40—50% наблюдений. Она так­же наиболее отчетлива при расположении новообразования в нижних отделах спинального субарахноидального пространства. Атипичные клетки (опухолевые) обнаруживаются в редких случаях, в основном при метастатическом раке мягких мозговых оболочек и при метастазах медуллобластомы в ликворные пути.

Обычно степень выраженности механической блокады при субдурально-экстрамедуллярных опухолях больше, чем при эпидуральных. Новообразования сравнительно мягкой консистенции прилегают интимнее к поверхности спинного мозга и потому ча­ще приводят к полному разобщению субарахнондального пространства. По той же причине при кистозно-перерожденных опухо­лях, — это в первую очередь относится к невриноме, которая более склонна к кнстозной дегенерации, чем менингиома, — блокада подпаутинных пространств возникает сравнительно реже.

Симптом ликворного толчка

Симптом, впервые описанный И. Я. Раздольским, со­стоит в резком усилении при опухолях спинного мозга корешко­вых болей, наступающих при сдавливании шейных вен по Квекенштедту.

Боли распространяются по ходу корешков, раздра­жаемых опухолью. На туловище они носят типичный опоясы­вающий характер, на конечностях—продольный. Симптом ликворного толчка являет­ся почти специфичным для опухолей спинного мозга. Кроме опухолей, он исключительно редко и в слабой степе­ни наблюдается только при кистозных арахноидитах. При последних могут со­здаваться аналогичные условия, как и при опухолях, т. е. смещение кисты под действием «ликворной волны» и раз­дражение ею чувствительного корешка, расположенного в непосредственном соседстве. Однако симптом ликворного толчка встречается не при всех

опухолях. Наиболее часто он встречается при субдуральных опу­холях, редко и обычно в нерезкой степени — при эпидуральных и, как правило, не наблюдается при интрамедуллярных.. Для субдуральных неврином типично раннее появ­ление симптома ликворного толчка, еще до возникновения спинальных проводниковых нарушений; для арахноидэндотелиом более характерно позднее его появление.

Симптом ликворного толчка отсутствует при радикулитах и висцеральных болях. Дифференциально-диагностическое значе­ние его в отношении этих заболеваний тем более существенно, что при них, как и при опухолях спинного мозга, кашель, чиха­ние, 'физическое напряжение, вызывающие повышение внутриче­репного давления, а также сотрясение тела, обычно усиливают корешковые, а также висцеральные боли, симптом же ликвор­ного толчка при них отсутствует как правило.

Страницы: 1, 2