Реферат: Доброкачественные опухоли и эхинококкоз легких

Частое расположение в периферических отделах легкого во многом определяет бессимп-томность ее клинического течения. Подавляю­щее число таких больных обычно выявляют при проведении профилактических рентгено­логических обследований.

По мере роста опухоли, вовлечения в процесс бронхов, висцеральной плевры первыми кли­ническими признаками заболевания становятся боли в груди, кашель, редко – кровохарканье.

Диагноз ставится главным образом на основа­нии рентгенологической картины, так как на рентгенограммах и особенно томограммах вы­являются характерные признаки гамартом. Так, Б. А. Алексеев (1970) выделяет следующие варианты рентгенологи­ческой картины этих образований: 1) гомоген­ные, бугристые и гладкие тени средней интен­сивности: 2) негомогенные, с обызвествлением, бугристые и гладкие тени средней интенсивно­сти: 3) негомогенные средней интенсивности тени со слоистым обызвествлением или с уплот­нением в центре; 4) негомогенные высокой ин­тенсивности тени с массивной инкрустацией. Характерно отсутствие изменений легочной ткани вокруг гамартомы.

Расположение опухоли в периферических отделах легких делает весьма затруднительной эндоскопическую диагностику заболевания. Морфологическая верификация опухоли ста­новится возможной при взятии материала во время сочетанного эндоскопического и рент­генологического обследования больных либо путем трансторакальной пункционной биопсии.

Папиллома (фиброэпителиома) по микроско­пическому строению представляет собой опу­холь, состоящую из соединительнотканной стромы с многочисленными папиллярными выростами, покрытыми кубическим или мета-плазированным многослойным эпителием.

Папиллома локализуется только в бронхах, растет экзофитно, иногда обтурирует полностью просвет бронха. Макроскопически опухоль имеет вид полиповидного образования на тон­кой ножке или на широком основании. Поверх­ность неровная, мелко- или крупнобугристая. Опухоль розового, красного, темно-красного цвета. По внешнему виду папиллома напоми­нает “цветную капусту” или “ягоду малины”.

Клинические проявления заболевания харак­теризуются развитием кашля, иногда — с бронхоспастическим компонентом, небольшим кро­вохарканьем. В последующем могут появиться симптомы, характерные для обструкции брон­ха. Структура и особенности расположения опухоли делают весьма сложной интерпрета­цию рентгенологических находок. Как правило, диагноз подтверждается при бронхоскопии с биопсией опухоли.

Фибромы легких встречаются среди других доброкачественных опухолей этой локализа­ции в 1-7,5% случаев. Это соединительнотканная опухоль. Выделяют твердые (плотные) и мягкие формы опухоли. Макро­скопически фиброма представляет собой плот­ный опухолевый узел белесоватого цвета с ров­ной гладкой поверхностью. Опухоль имеет хо­рошо сформированную капсулу, на разрезе в ткани иногда встречаются участки оссификации и кистевидные полости.

Микроскопически фиброма состоит из пере­плетающихся пучков коллагеновых волокон, между которыми расположены вытянутые сое­динительные клетки — фиброциты, фибробласты, от количества которых зависит плотность опухоли. Обычно фибромы не озлокачествляются.

Локализуются фибромы главным образом в обоих легких, достигая 2-3 см в диаметре. Иногда они достигают гигантских размеров, за­нимая почти половину грудной полости. Разли­чают два вида фибром: центральные (при лока­лизации в крупных бронхах) и периферические (при локализации в периферических участках легкого). Периферические фибромы встречаются значительно чаще, чем центральные.

Заболевание возникает преимущественно у мужчин.

При бронхоскопическом исследовании эндобронхиальная фиброма имеет белесоватый или красноватый цвет вследствие гиперемии сли­зистой оболочки. На слизистой оболочке, по­крывающей фиброму, иногда можно видеть изъязвления. При внутрилегочном положении фиброма может достигать весьма больших раз­меров.

Липома — опухоль из жировой ткани. Чаще липомы грудной полости исходят из средосте­ния. Однако известны случаи интрабронхиальной локализации липом [Стручков В. И., Гри­горян А. В., 1964; Перельман М.И. и др., 1981].

Обычно опухоль развивается внутри крупных бронхов, имеет округлую форму, гладкую по­верхность бледно-желтого цвета, покрыта не­измененной слизистой оболочкой. Микроско­пически опухоль состоит из жировой ткани с признаками атипии и соединительнотканными перегородками. Клинические проявления забо­левания нарастают по мере нарушения дренаж­ной функции пораженных отделов легкого с характерными для этого симптомами.

Рентгенологические изменения не имеют характерных черт, отличных от других добро­качественных опухолей.

При осмотре через бронхоскоп опухоль вы­глядит в виде гладкостенного образования округ­лой формы, бледно-желтого цвета.

Лейомиома относится к числу редких доб­рокачественных опухолей легких, развиваю­щихся из гладкомышечных волокон, входящих в состав стенки бронха или кровеносных сосу­дов. Она имеет хорошо выраженную капсулу. Центральные опухоли имеют вид полипа на ножке или широком основании, иногда наблю­дается и перибронхиальный рост. Перифери­ческие опухоли могут .быть в виде множествен­ных узлов. На разрезе ткань опухоли розова­того цвета, поверхность зернистая, со спирале­образной волокнистостью. В соединительно-тканной строме выявляются псевдожелезистые структуры и кистевидные образования.

Все сосудистые опухоли имеют округлую форму, плотную консистенцию и соединительнотканную капсулу. Размеры опухоли различ­ные, иногда очень большие [Перельман М. И. и др., 1981].

Доброкачественная гемангиоэндотелиома чаще всего наблюдается в детском возрасте. Располагается в виде одиночного узла в глубо­ких отделах легочной паренхимы, микроскопически состоящего из скоплений эндотелиальных клеток, комплексы которых окружены тонкими аргирофильными волокнами. Количество оформ­ленных капилляров незначительно, и они видны лишь в некоторых участках.

Доброкачественная гемангиоперицитома мак­роскопически имеет вид плотного четко отграниченного узла красноватого цвета, встречается редко, может возникать в любом возрасте, но чаще бывает у детей.

Микроскопически характерно наличие боль­шого количества широких капилляров или синусоидов, выстланных эндотелием и окруженных широкими муфтами из овальных, округлых или веретенообразных клеток с темными яд­рами и светлым ободком цитоплазмы. Клеточ­ные муфты оплетены густой сетью аргирофильных волокон.

Тератома — образование  дизэмбрионального происхождения. Макроскопически она имеет вид кисты или плотной опухоли. Тератома легких встречается довольно редко. Локализуется тератома преимущественно в верхней доле левого легкого, растет медленно, почти ни­когда не малигнизируется.

Опухолевидные тератомы имеют круглую форму, бугристую поверхность, четко выра­женную капсулу. Размер образования обыч­но 5-6 см, но может достигать 15-18 см в поперечнике. В полости кист содержатся корич­неватые жироподобные массы, волосы, элемен­ты кожи, зубы и другие производные зародыше­вых листков. Плотная тератома может содержать и органоидные образования. При прорыве в просвет бронха или плевральную полость вслед­ствие вторичного инфицирования развивается клиническая картина абсцесса, эмпиемы. После прорыва в бронх в мокроте, отделяемой с кашлем, могут быть обнаружены волосы, сальные массы.

При точно установленном диагнозе тератомы показания к операции следует считать относи­тельными. При не вполне ясном диагнозе, осо­бенно у мужчин пожилого возраста, следует удалить образование путем вылущения или эко­номной резекцией легочной ткани с немедленным гистологическим  исследованием препарата. При относительных противопоказаниях к торакотомии допустимо динамическое наблюдение за больным на протяжении нескольких месяцев, и вопрос о вмешательстве решается в зависи­мости от наличия или отсутствия заметного увеличения тени на рентгенограммах.

Фиброзная гистиоцитома — довольно редкое опухолевидное образование легких, возникаю­щее на фоне длительно существующего воспа­лительного очага. Микроскопически образова­ние построено преимущественно из гистиоцитарных клеток, фибробластов и многочисленных сосудов, встречаются гигантские клетки Тутона.

Ксантома — это сборная группа соединительнотканных и, реже, эпителиальных обра­зований, клетки которых содержат холестеринэстеры, нейтральные жиры и железосодер­жащий пигмент. Ткань образования обычно имеет желтовато-бурый цвет. Форма — округ­лая,  консистенция — мягкая.  Образование заключено в фиброзную капсулу.

При гистологическом исследовании выявля­ются гистиоциты, цитоплазма которых запол­нена каплями жира, клетки воспаления и коллагеновые волокна.

Плазмоцитарная гранулема  (плазмоцитома) — четко очерченное опухолеподобное обра­зование, возникающее на фоне нарушения бел­кового обмена. Микроскопически образова­ние представлено типичными плазматическими клетками, часто с отложениями амилоида. Ее не следует смешивать с очагами миеломной опухоли (плазмоцитомой, миеломной болезнью, болезнью Рустицкого — Калера).

лечение.

Особенности оперативного лечения доброкачественных опухолей легкого.

Хирургическое лечение показано большин­ству больных доброкачественными новообра­зованиями легких, особенно при осложнениях, сопутствующих их прогрессивному росту. Важ­ным фактором, который следует также учиты­вать при решении вопроса об оперативном лечении, является то положение, что оконча­тельный, морфологически верифицированный диагноз при этих заболеваниях чаще всего мож­но установить лишь после торакотомии. Сроч­ное гистологическое исследование позволяет тогда исключить рак легкого, озлокачествление доброкачественной опухоли. Полученные данные дают возможность спланировать ре­зекцию в оптимальном для больного объеме: с учетом местного роста и особенностей добро­качественной опухоли, а также тяжести и ха­рактера развившихся осложнений в легком.

При точно верифицированной доброкачест­венной опухоли наиболее обоснованным явля­ется самый экономный вариант резекции. Такой подход определяет разработку многочислен­ных оперативных вмешательств при доброка­чественных бронхолегочных новообразованиях.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ.

Удаление опухоли на ножке с использованием бронхоскопа имеет относительно узкий круг показаний, главным образом ввиду того, что многие полиповидные опухоли не могут быть иссечены при этом радикально - без остав­ления опухолевых элементов в стенке бронха, а иногда — и в перибронхиальной зоне. После подобных операций больные требуют длитель­ного наблюдения с повторным эндоскопиче­ским обследованием зоны отсеченной опу­холи, морфологическим контролем места рас­положения ее основания.

БРОНХОТОМИЯ.

Детальное изучение после торакотомии ха­рактера изменений в легком, в области сосудов и бронха, в просвете которого располагается доброкачественная опухоль, дает возможность точнее оценить границы патологических изме­нений. Бронхотомия обеспечивает радикаль­ное удаление опухоли, полное иссечение ее осно­вания. При необходимости предпринимается окончатая резекция бронха с последующим ушиванием дефекта. В организационном отно­шении важным является возможность в ходе бронхотомии  использовать эндоскопический контроль. Наиболее удобен для этой цели фибробронхоскоп, введенный через, приставку-ин­жектор к эндотрахеальной трубке. При этом не возникает расстройств вентиляции легких и сохраняется возможность осуществлять со­вместные манипуляции хирурга и эндоскописта в течение длительного времени. Такие совмест­ные действия, как убеждает опыт. часто необхо­димы при операциях, предпринимаемых по по­воду мягкотканных небольших опухолей, пальпаторное уточнение места эндобронхиального расположения которых, особенно при сопут­ствующем лимфадените, трудно. Эндоскопи­ческий контроль помогает наметить место для бронхотомии и проконтролировать полноту удаления опухоли.

РЕКОНСТРУКТивНО-ПЛАСТИЧЕсКИе  оперцИИ.

Доброкачественные новообразования легких, имеющие широкое основание, могут быть удалены при реконструктивно-пластических опера­циях, выполненных по одному из вариантов.

Варианты наиболее хорошо отработанных реконструктивно-пластических резекций при доброкачественных опухолях следующие:

- циркулярная резекция бронха доли лег­кого с наложением межбронхиального анастомоза:

- циркулярная резекция бронха с удалением одной-двух долей легкого и наложением анастомоза;

- циркулярная резекция главного или проме­жуточного бронха и наложение межбронхиаль­ного анастомоза.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ опухолях.

К операциям при периферических опухолях относятся: энуклеация, клиновидная резекция легкого, сегментэктомия, лобэктомия.

Следует отметить, что вне зависимости от вида, размеров и даже гистологического строе­ния доброкачественной опухоли, ввиду вероят­ности ее перерождения следует отпрепарировать и направить для гистологического изучения один из лимфатических узлов регионарного для пораженной части легкого лимфатического коллектора.

При легочных кистах, как справедливо пола­гают Н. В. Путов и соавт. (1982), резекция лег­кого у большинства больных является един­ственным радикальным методом лечения, из­бавляющим их от вторичной гнойной инфек­ции.

Такие операции имеют своеобразные черты. Так, следует учесть, что у многих больных к этому времени уже сформирована так называ­емая “легочная грыжа” и при разделении плев­ральных сращений или трудностях в ориенти­ровке относительно анатомических образований возможно вскрытие противоположной плев­ральной полости с возникновением двусторон­него пневмоторакса.

При оперативных вмешательствах по пово­ду внутридолевой секвестрациии следует иметь в виду добавочный сосуд от аорты, идущий к этой солитарной бронхогенной кисте. Чаще всего она формируется в нижних долях лег­кого, а добавочный сосуд располагается среди элементов легочной связки. Место отхождения артериального сосуда от аорты, по нашим дан­ным, может размещаться в пределах как его грудного, так и брюшного отделов. Случайное повреждение этого добавочного сосуда вызы­вает интенсивное кровотечение, что резко за­трудняет, а иногда делает невозможным его лигирование.

Поэтому легочную связку слезет разделять под контролем зрения, порциями захватывая инструментами и прошивая. Добавочный сосуд, который при этом, как правило, удается увидеть, дополнительно лигируют.

Литература.

1.    Гамов В. С. Однокамерный эхиноккок органов грудной полости. – Л.: Медгиз, 1960.

2.    Перельман М. И. , Ефимов Б. И. , Бирюков Ю. В. Доброкачественные опухоли легких. – М.: Медицина, 1981.

3.    Розенштраух Л. С., Рождественская А. И. Доброкачественные опухоли легких (клинико – рентгенологическое исследование). – М. Медицина, 1968.

4.    Руководство по пульмонологии /Под ред. И. В. Путова, Г. Б. Федосеева /, - Л.: Медицина, 1984.

5.    Хирургия легких и плевры: Руководство для врачей /Под ред. И. С. Колесникова, М. И. Лыткина /. – Л.: Медицина, 1988.