Реферат: Клиника, диагностика и тактика терапии неотложных состояний при бронхиальной астме у детей и взрослых. Небулайзерная терапия. Базисная терапия БА
Реферат: Клиника, диагностика и тактика терапии неотложных состояний при бронхиальной астме у детей и взрослых. Небулайзерная терапия. Базисная терапия БА
Клиника, тактика и терапия неотложных состояний бронхиальной астмы у детей и взрослых. Небулайзерная терапия.
Базисная терапия БА.
Определение неотложных состояний при БА у детей.
Бронхиальная астма у детей – одно из наиболее часто встречающихся хрон. заболеваний у детей. БА у детей – заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперактивности и характеризующаяся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции.
Обострение заболевания может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА – остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов, при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.
Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.
Обострения БА являются ведущей причиной вызовов неотложной помощи и госпитализации детей.
Показания для госпитализации детей с обострением БА.
- тяжелый приступ
- неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала лечения
- длительный (более 1-2 нед.) период обострения астмы
- невозможность оказания помощи в домашних условиях
- неблагоприятные бытовые условия
- территориальная отдаленность от ЛПУ
- наличие критериев неблагоприятного исхода приступа (тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами, стероидзависимая астма, повторные астматические статусы в анамнезе особенно в течение последнего года, более 2 обращений в последние сутки или более 3 в последние 48 часов, подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа, сочетание БА с эпилепсией и сахарным диабетом, несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами).
Критерии тяжести приступа БА.
Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов, и ряда функциональных параметров. Тяжесть бронхиальной астмы и тяжесть приступов – разные понятия. Так при легкой астме встречаются легкие приступы и приступы средней тяжести, при среднетяжелой и тяжелой – легкие, средней тяжести и тяжелые. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени, приступ расценивается как более тяжелый.
Общие принципы терапии приступа БА и ведения больного после ликвидации острого состояния.
Алгоритм терапии приступа БА независимо от его тяжести имеет несколько общих принципов.
- при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлуометрия, по возможности пульсоксиметрия, исследуются газы крови
- удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов
- уточнение ранее проводимого лечения:
1. кол-во доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения
2. время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика
3. применялись ли кортикостероиды и в каких дозах
- оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.
- Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование ПСВ, получение сравнительных данных пульсоксиметрии, газов крови
- Обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и дозирующим аэрозольным ингалятором.
Алгоритм терапии легкого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь»
В случае, если по критериям приступ у ребенка с бронхиальной астмой расценивается как легкий, используется один из вариантов ингаляционной терапии.
- Ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора
- дозирующий аэрозоль бета-2-агониста (сальбутамол, беротек)
- дозирующий аэрозоль ипратропиума бромида (атровент)
- дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (бета-2-агониста и ипратропиума бромида) (беродуал)
Вдыхается 1-2 дозы препарата. У детей, особенно раннего возраста, оптимальным для проведения ингаляции является использование спейсера, аэрочамбера. Возможно использование приспособления типа пластикового стаканчика с отверстием в дне для ингалятора.
Или
- ингаляция через небулайзер бета-2-агониста, ипратропиума бромида, или комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.( )
Оценить эффект терапии через 20 минут
Эффект хороший |
Неудовлетворительный |
Состояние стабильное ПСВ=или более 80% Наблюдение в течение часа. Терапия после ликвидации острого приступа |
Состояние не стабильное, симптомы в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80% |
Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа | |
Эффект неудовлетворительный |
|
Переоценить степень тяжести см. алгоритм терапии среднетяжелого приступа |
Терапия после ликвидации острого легкого приступа
- оценить состояние ребенка через сутки и через три дня после приступа
- провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра
- продолжить бронхоспазмолитическую терапию:
- бета2-агонисты каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов в ингаляциях
или
- метилксантины (короткого (эуфиллин) или длительного (теопек, теотард, слобид) действия) per os
Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить прием препаратов.
Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.
Алгоритм терапии среднетяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь-стационар»
В случае если по критериям приступ у ребенка с БА расценивается как средне тяжелый, используется один из следующих вариантов терапии:
- Ингаляция 1- 2 доз одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора
- дозирующий аэрозоль бета-2-агониста
- дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (бета-2-агониста и ипратропиума бромида)
или
- ингаляция через небулайзер бета-2-агониста, эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида, или комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.( )
или
- При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение эуфиллина в/в струйно медленно в течение 10-15 мин. на изотоническом растворе хлористого натрия.( в/м не применяется)
Оценить эффект терапии через 20 минут
Эффект хороший |
Неудовлетворительный |
|
Состояние стабильное ПСВ=или более 80% Наблюдение в течение часа |
Состояние не стабильное, симптомы в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80% Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа |
|
Оценить эффект |
||
хороший |
Неудовлетворительный |
|
Состояние стабильное ПСВ=или более 80% |
Симптомы в прежней степени или нарастают Добавить системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь в дозе 1-2 мг/кг Повторить бронхоспазмолитик через небулайзер |
|
Оценить эффект |
||
хороший |
Неудовлетворительный |
|
Состояние стабильное ПСВ=или более 80% Терапия после ликвидации острого приступа |
Симптомы в прежней степени или нарастают Отсутствует рост ПСВ Госпитализация в стационар Переоценить степень тяжести |
Системные глюкокортикостероиды назначаются в дозе эквивалентной 1-2 мг/кг/доза преднизолона. В дальнейшем так же все дозировки в расчете на преднизолон.
Терапия после ликвидации острого среднетяжелого приступа.
- оценить состояние ребенка через сутки и через три дня после приступа
- провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра
- продолжить бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования
- бета2-агонисты короткого действия в течение 1-2 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер
- перевод на пролонгированные бронхолитики (бета2-агонисты(сальметерол,форматерол), метилксантины) до нормализации клинических и функциональных данных.
Если ребенок получает поддерживающую противовоспалительную базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней, или использовать комбинированные препараты (противовоспалительный препарат и бронхоспазмолитик)
Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.
Алгоритм терапии тяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь и стационар»
В том случае если у ребенка диагностирован тяжелый приступ БА то его необходимо госпитализировать в стационар, начав оксигенотерапию, бронхоспазмолитики через небулайзер, глюкокортикостероиды. При отсутствии небулайзера в/в вводится эуфиллин. При поступлении в стационар общие принципы неотложной терапии и контроля за ее эффектом те же, что и на этапе «амбулаторная-скорая помощь»
Особое внимание следует уделить детям, имеющим факторы повышенного риска неблагоприятного исхода.
- При тяжелом приступе применяется один из следующих вариантов бронхоспазмолитической терапии.
- предпочтение отдается небулайзерной терапии. Используются бета2-агонисты (вентолин небулы/сальбутамол/)периодически с интервалом 20 мин. в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как необходимо, или проводится длительная небулизация( ). Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида или использованием комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.
Или
- при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки бета2-агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля бета2-агониста через спейсер каждые 20 мин. в течение часа, затем каждый 1-4 часа как необходимо.
Или
- если больной не может создать пик потока на выдохе п/к вводится адреналин 0,01 мл/кг/доза или 1:1000 (1 мг/мл) (максимальная доза до 0,3 мл)
- системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь вводятся одновременно с бронхоспазмолитиками 2 мг/кг/доза. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода. Повторное введение глюкокортикостероидов при недостаточном эффекте через 6 часов.
- Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.
- Эуфиллин в/в может быть альтернативной терапией при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или вводится при недостаточном эффекте от ингаляционных методов. Эуфиллин 2,4% раствор вводится в/в струйно медленно в течение 20-30 мин, затем при необходимости в/в капельно в течение 6-8 часов.
Тяжелый приступ является показанием для госпитализации в стационар или отделение интенсивной терапии.
Оценить эффект терапии в течение 1-2 часов.
( Мониторинг жизненно важных функций, пикфлуометрия в течение суток)
Эффект удовлетворительный |
Эффект неудовлетворительный |
Состояние улучшилось, симптомы уменьшились, не нарастают. Существенный рост ПСВ>15% Рост SаО2 Небулайзерная терапия каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов. Системные глюкокортикостероиды повторно 1-2 мг/кг/доза каждые 6 часов |
Симптомы прежней степени или нарастают Отсутствует рост ПСВ или <15% Отсутствует рост SаО2 Повторное введение системных глюкокортикостероидов 2мг/кг Парентерально (суммарно до 10 мг/кг/сут) или per os детям до года –1-2 мг/кг/сут, от 1 до 5 лет-20 мг/кг/сут, старше 5 лет 20-60 мг/сут В/в эуфиллин – непрерывная инфузия или дробно в соответствующих дозах каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови Перевод в отделение интенсивной терапии или реанимации. |
Основные принципы интенсивной терапии
- оксигенотерапия с подержанием SаО2 > 95%
- Продолжение терапии бета2-агонистами
- Системные глюкокортикостероиды парентерально до 10 мг/кг/сут или per os
- метилксантины (эуфиллин) в/в 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут, в последующем непрерывная инфузия в дозе 0,6-0,8 мг/кг/ час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови.
- Инфузионная терапия. В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы (1:1). Объем жидкости в соответствии с физиологическими потребностями и потерями, в среднем 50 мл/кг/сут.
Количество в/в вводимой жидкости у детей раннего возраста, составляет 10-20 мл/кг массы, общий объем 150-300 мл, скорость введения 30-45 мл/час (10-15 капель в минуту)
- мониторинг жизненных функций: ЧСС, ЧД, ЭКГ пульсоксиметрия, РаО2, РаСО2.
- Постоянное врачебное наблюдение
Показания к переводу в отделение интенсивной терапии и реанимации:
Страницы: 1, 2