Реферат: Пиелонефриты
Реферат: Пиелонефриты
1. этиология пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей;
2. классификация пиелонефрита;
3. диагностика пиелонефрита;
4. дифференциальная диагностика при инфекции мочевыводящих путей;
5. лечение пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей;
6. антибактериальные средства, фитотерапия.
1. ВВЕДЕНИЕ
Пиелонефрит - инфекционно
обусловленное воспалительное заболевание почек с поражением лоханки и чашечек,
паренхимы и интерстициальной ткани. Когда отсутствуют признаки вовлечения в инфекционный
процесс почечных структур и других органов системы мочевыведения (мочевой
пузырь, простата, уретра), говорят об инфекции мочевых путей. Однако
клинически, инструментально и лабораторно довольно трудно различить эти
заболевания, поэтому нередко они объединяются в понятие «инфекция мочевыводящих
путей». Кроме того, никогда нельзя быть уверенным в том, что инфекция
мочевыводящих путей не затронула почечные структуры.
Считается, что в любой локальный инфекционный процесс в системе мочеотделения в
той или иной степени вовлекаются все структуры мочевыводящих путей.
Пиелонефрит – наиболее частое неспецифическое заболевание почек во всех возрастных группах. Среди взрослого населения заболеваемость составляет 100 человек на 100 000, в США данная патология встречается у 30-70 человек на 100 000 населения. Частота острого пиелонефрита в России по расчетным данным за 1999 г. составила до 1,3 млн. случаев в год с тенденцией к дальнейшему росту. У детей пиелонефрит занимает второе место после заболеваний органов дыхания и является причиной госпитализации 4-5% всех детей, леченных в стационаре. Несмотря на некоторую разноречивость эпидемиологических данных, патоморфологические данные о частоте выявления пиелонефрита во время вскрытий по данным зарубежных и отечественных авторов более постоянны: пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10-12 умершего, при этом в большинстве случаев данное заболевание не было распознано при жизни пациента. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют еще чаще – практически у каждого 5-ого умершего, а в каждом 4-ом случае констатируется его острая или гнойная форма. Острый пиелонефрит занимает второе место среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих беременность и составляет 2-13% по данным разных авторов.
Пиелонефрит и инфекция
мочевыводящих путей могут быть как самостоятельным заболеванием, так и
осложнять течение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность,
мочекаменная болезнь, аденома простаты, гинекологическая патология), возникать
в различных обстоятельствах (послеоперационный период, беременность).
Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической
нефрологической клиники. Его частота нарастает с каждым десятилетием жизни,
достигая к 100 годам 45% у мужчин и 40% у женщин. С возрастом снижается частота
односторонних форм пиелонефрита, и к концу восьмого десятилетия жизни, особенно
у мужчин, односторонние процессы практически перестают встречаться. Нарастают
наиболее опасные гнойные формы, частота которых у мужчин приближается к 25%, у
женщин - к 15%. Как правило, диагностика острых форм заболевания не вызывает
больших затруднений. Гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах
или если заболевание протекает латентно. Возникают большие трудности и с
проведением адекватной терапии, в частности, из-за нередко проводимого
несистематического, неадекватного предшествующего лечения.
Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношений бактериурии и
пиелонефрита. Пиелонефриту обычно сопутствует или предшествует бактериурия.
Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость
соответствующего мочеточника или "выключенный" гнойный очаг в почке.
Наличие бактериурии еще не означает того, что имеется пиелонефрит или что он разовьется,
отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита.
2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПИЕЛОНЕФРИТА И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
2.1. Возбудители мочевых инфекций
Наиболее частым возбудителем
мочевых инфекций является кишечная палочка, реже встречаются другие
грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль
последних микробов увеличивается при хронических процессах, при
внутрибольничных инфекциях (табл. 1).
Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, частое сочетание -
кишечная палочка и энтерококк. В течение болезни может наблюдаться смена
возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные
формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном
применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная
мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении
в стационар очень быстро (за двое -трое суток) замещается на внутрибольничные
резистентные штаммы. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются
куда более тяжелыми, чем развивающиеся в домашних условиях.
Помимо "обычной" бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей
нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите
хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, многие
годы.
Возбудители мочевой инфекции
I. Возбудители хронического пиелонефрита (амбулаторные больные)
E. coli -75%
Proteus - 8%
Klebsiella - 6%
Enterococci - 3%
Staphylococci -3%
другие - 5% II.
II.Возбудители острого пиелонефрита
Возбудители |
Амбулаторные |
Больные |
Больные реанимационных |
E. coli | 90% | 42% | 24% |
Proteus | 5% | 6% | 5% |
Klebsiella и Enterobacter | 0 | 15% | 16% |
Enterococci | 0 | 15% | 23% |
Staphylococci | 0 | 7% | 5% |
Streptococci | 2% | 0 | 0 |
P. aeruginosa | 0 | 7% | 17% |
Другие | 3% | 8% | 10% |
2.2. Факторы, способствующие инфекции мочевыводящих путей
НАРУШЕНИЯ УРОДИНАМИКИ:
- рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и др.);
- дисфункция мочевого пузыря ("нейрогенный мочевой пузырь" при сахарном диабете, радикулите);
- функциональная недостаточность сфинктера (после беременности иногда изменяются угол наклона мочевого пузыря и функция сфинктра - развивается недержание мочи);
- аденома предстательной железы;
- нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у пожилых больных;
- мочекаменная болезнь (в том числе при подагре);
- опухоли мочевых путей;
- нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек;
- педункулит (воспалительно-склеротический процесс в клетчатке почечного синуса, в воротах почки);
- нарушение анатомического строения почек (удвоение и др.);
- беременность;
- быстрое похудание;
- недостаточное потребление жидкости (дигидратация);
- олигоурия (острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность).
НАРУШЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ:
- атеросклеротическое поражение почечных артерий;
- васкулиты при гломерулонефрите;
- гипертоническая и диабетическая ангиопатия;
- нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение).
ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОЧАГИ:
- аднексит и другие инфекции в малом тазу (часто-эндометрит после аборта);
- холецистит;
- пневмония;
- сепсис.
ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ:
- лечение цитостатиками;
- лечение преднизолоном;
- дефекты клеточного и гуморального иммунитета;
- инволютивные неспецифические иммунодефициты;
- нарушения иммунитета при сахарном диабете.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:
- катетеризация мочевого пузыря;
- введение рентгеноконтраста (нарушение гемо- и уродинамики);
- оперативные вмешательства на мочевых путях, половых органах, органах малого таза (в том числе аденомэктомия, операции на мочевом пузыре);
- применение осмотически активных веществ в больших дозах (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез - повреждают канальцевые структуры);
- применение нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды и другие -способствуют нарушению уродинамики).
ФАКТОРЫ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ В ОБЛАСТИ УРЕТРЫ:
- недержание кала;
- атрофические изменения слизистых;
- старческое слабоумие (несоблюдение правил личной гигиены);
- половой акт;
- выпадение матки;
- недержание мочи любого происхождения.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ У ПОЖИЛЫХ:
- несостоятельность эпителия мочевыводящих путей;
- уменьшение образования слизи;
- ослабление местного иммунитета;
- нарушения микроциркуляции.
3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТОВ
КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА (Н.А. ЛОПАТКИН,1974)
По течению болезни:
- острый пиелонефрит - хронический;
- рецидивирующий (вовлекаются новые структуры при рецидиве болезни - вторая почка и т.д.).
По морфологическому признаку:
- Острый пиелонефрит:
- серозный;
- гнойный, иногда с выраженной мезенхимальной реакцией.
- Хронический пиелонефрит:
с минимальными изменениями;
со стромально-клеточным компонентом;
с тубулостромальным компонентом;
со стромально-сосудистым компонентом;
смешанная форма пиелонефрита;
пиелонефрит с исходом в сморщивание.
По путям проникновения инфекции:
- гематогенный путь (инфекция проникает в почку из отдаленного очага инфекции - пневмония, сепсис и др.);
- уриногенный путь (нарушение оттока мочи по различным причинам -циститы, аденома простаты, нарушение динамики мочи при вовлечении в процесс мочеточника- пузырно-мочеточниковый рефлюкс у больных мочекаменной болезнью, при нарушении проходимости мочевых путей - стриктуры, опухоли, сдавление каловыми массами при длительных запорах, восходящая инфекция из половых путей, других отделов мочевой системы и т.д.).
4. ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
Диагностика инфекций мочевыводящих путей складывается из определения:
общеклинических признаков инфекционного процесса;
- локальных признаков инфекционного процесса;
- изменений в общем анализе крови;
- изменений в общем анализе мочи;
- изменений биохимических, коагулологических показателей крови;
- изменения функциональных показателей;
- рентгенологических локальных изменений;
- изменений ультразвуковой картины;
- изменения при цистоскопии;
- изменений в отделяемом простаты.
В зависимости от заболевания, преморбидного состояния, возраста пациента те или иные диагностические признаки играют ведущую роль. При диагностике следует иметь в виду, что часть признаков может вообще отсутствовать. Ниже приводятся характеристика основных инфекций мочевых путей и диагностические алгоритмы.
4.1. Острый пиелонефрит
Общеклинические симптомы:
- высокая лихорадка;
- озноб и проливные поты;
- артралгии и миалгии;
- головная боль, иногда спутанность сознания;
- тошнота и рвота;
- артериальная гипотония, картина бактериемического шока.
Местные симптомы:
- боль и напряжение мышц в поясничной области;
- напряжение мышц передней брюшной стенки;
- дизурии;
- хлопья, муть в моче;
- полиурия, никтурия;
- положительный симптом поколачивания (Пастернацкого).
Изменения в общем анализе крови:
- лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;
- токсическая зернистость лейкоцитов;
- умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях);
- повышение СОЭ.
Изменения в анализах мочи:
- олигурия;
- высокий удельный вес мочи (удельный вес может быть снижен, монотонен);
- протеинурия (до 3 г/л);
- лейкоцитурия (пиурия);
- микро- и макрогематурия;
- бактериурия (может быть и без лейкоцитурии);
- гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры.
Изменения биохимических и коагулологических показателей крови:
- увеличение уровня a(alfa)2- и g(gamma)-глобулинов;
- повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно);
- понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях);
- гипергликемия (в тяжелых случаях);
- гипербилирубинемия (в тяжелых случаях);
- гиперфибриногенемия, положительные тесты на продукты паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитической активности (признаки ДВС-синдрома);
Ультразвуковые изменения:
- увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.
Изменения рентгенологической картины:
- увеличение в объеме пораженной почки на 1,5 см в длину и ширину. Не контрастируются мочевыводящие пути на пораженной стороне. Отсутствует контур поясничной мышцы. В случае спазма сосочковых сфинктеров получается интенсивная тень почки - "симптом белой почки" (внутривенная урография)
- при ретроградной пиелографии -сдавление чашечки и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек.
При подозрении на острую почечную недостаточность НЕЛЬЗЯ ПРОВОДИТЬ ВНУТРИВЕННУЮ УРОГРАФИЮ !!! |
Функциональные изменения при цистоскопии:
- при хромоцистоскопии -замедление либо прекращение выделения индигокармина на пораженной стороне;
4.2. Хронический пиелонефрит
При обострении:
клиническая картина изменения лабораторных и инструментальных показателей аналогична таковой при остром пиелонефрите.
Вне выраженного обострения:
Общеклинические симптомы:
- периодические "беспричинные" подъемы температуры;
- потливость, особенно по ночам;
- изменение цвета лица (субиктеричность, землистый цвет кожи);
- сухость кожи;
- общая слабость, утомляемость, головные боли;
- анорексия;
- тошнота, рвота;
- повышение артериального давления.
Местные симптомы:
- боли, неприятные ощущения в поясничной области;
- полиурия, никтурия;
- дизурии;
- хлопья, муть в моче.
Изменения в общем анализе крови:
- лейкоцитоз со сдвигом влево (не обязательно);
- нормохромная анемия (редко);
- увеличение СОЭ (редко).
Изменения в анализах мочи:
- умеренная лейкоцитурия (чаще нейтрофильная - требуется 3 - 5 анализов мочи для подтверждения этого признака);
- микро -реже макрогематурия;
- бактериурия (иногда изолированная);
- снижение удельного веса мочи;
- снижение осмолярности мочи;
- протеинурия (умеренная);
- могут выявляться гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры.
Изменение биохимических и коагулологических показателей крови (в период обострения, вне обострения - изменения отсутствуют или выражены незначительно):