Реферат: Синдром ;елудочно-кишечного кровотечения. Принципы диагностики и лечения

Реферат: Синдром ;елудочно-кишечного кровотечения. Принципы диагностики и лечения

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (СГМУ)

Кафедра госпитальной хирургии с курсом онкологии

Сестринское дело в хирургии и с курсом ВПХ и реаниматологии

(Зав. кафедрой профессор Г.Ц. Дамбаев)

Реферат  А

Синдром «Желудочно-кишечного кровотечения». Принципы диагностики и лечения.

(Билет №15) 

Выполнил:

ст-т гр. 5904 ЗОФВМСО

  __________  И.Ю. Ерохина

Принял:

__________   А.Ф. Визнер

Томск 2002

Содержание

Введение________________________________________________________________________ 3

I Принципы диагностики при желудочно-кишечном кровотечении____________________ 5

II Принципы лечения_____________________________________________________________ 8

III Другие причины желудочно-кишечного кровотечения_____________________________ 14

Список используемой литературы________________________________________________ 17

Введение

Острое желудочно-кишечное кровоте­чение — частое осложнение язвенной болезни, отличающееся трудностью диагнос­тики и неудовлетворительными результами консервативного и оперативного лечения.

Всех больных с желудочно-кишечным кро­вотечением в зависимости от причин его возникновения можно разделить на две группы. В первую относят больных с патологическими процессами в желудке и две­надцатиперстной кишке, вызывающими кро­вотечение. Это больные с язвенной бо­лезнью, полипозом желудка, раком желудка в стадии распада опухоли, ущемлением желудка при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, инородными телами желудка и пищевода, с синдромом Маллори—Вейса. Неязвенная патология вызывает 5-10 % острых желудочно-кишечных кро­вотечений.

Большую группу (до 20 %) составляют больные с кровотечением из расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка, возникающих на фоне портальной гипертензии (тромбофлебитическая селезенка, цирроз печени, опухоли и воспалительные заболевания поджелудочной железы, вызы­вающие сдавление или тромбоз селезеноч­ной и воротной вен).

Во вторую группу входят больные с гипертонической болезнью, врожденными и приобретенными геморрагическими диате­зами, лейкемией, болезнями Верльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминозами, луче­вой болезнью, больные с повышенной проницаемостью каппиляров и другими редко встречающимися заболеваниями. Причины, вызывающие желудочно-кишечное кровоте­чение, свидетельствуют о трудности их рас­познавания. Такие желудочно-кишечные кровотечения составляют в среднем 5-10 %.

Различаются 3 степени тяжести кровопотери.

/ степень — легкая — наблюдается при по­тере до 20 % объема циркулирующей кро­ви (до 1000 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (сосудистый спазм), появляется потливость, пульс 90-100 в 1 мин, арте­риальное давление 100— 90/60 мм рт. ст., беспокойство сменяет­ся легкой заторможенностью, сознание яс­ное, дыхание несколько учащено, рефлексы понижены, мышцы расслаблены, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, олигурия. Без компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается.

// степень — средней тяжести — наблю­дается при потере от 20 до 30 % объема циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние средней тяжести, больной затор­можен, говорит тихим голосом, медленно, отмечаются выраженная бледность кожи, липкий пот, пульс 120—130 в 1 мин, слабого наполнения, артериальное давле­ние 90—80/50 мм рт. ст., учащенное поверхностное дыхание, выраженная олигурия. Вследствие спазма сосудов артериальное давление может быть нормальным или даже повышенным. Одна­ко оно может в любой момент снизить­ся вследствие истощения компенсаторных механизмов и расширения сосудов. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако остаются значительные на­рушения кровообращения, метаболизма и функции почек, печени, кишечника.

/// степень — тяжелая — наблюдается при потере более 30 % объема цирку­лирующей крови (от 1500 до 2500 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние тяжелое или очень тяжелое, угнетена двигательная реакция, кожа и слизистые оболочки бледно-цианотичные или пятнистые (спазм сосудов сменяется дилатацией). Больной на вопросы отвечает медленно, шепотом, часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130—140 в 1 мин, периодически не сосчитывается или не пальпируется, максимальное артериальное давление от 0—60 до 50 мм рт. ст., центральное венозное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое, конечности и тело холодные на ощупь, температура тела снижена. Олигу­рия сменяется анурией. Восполнение кровопотери может привести к быстрому вос­становлению гемодинамики  (лабильная форма). Если же быстрого улучшения не происходит, это свидетельствует о повреждении жизненно важных паренхиматозных ор­ганов (торпидная форма). В этом случае, как и при лабильной форме, имеется дилатация артерио-метартериоло-венулярного комплекса с открытыми артерио-венозными анастомозами. Нередко отмечаются гемор­рагические явления, свидетельствующие о распространенном внутрисосудистом тромбообразовании; насыщение крови кисло­родом, артерио-венозная разница умень­шаются, общее состояние ухудшается, на­растают явления интоксикации.

Без своевременной компенсации кровопо­тери больные умирают вследствие гибели клеток ряда органов, в первую очередь, печени, почек, выраженных метаболических расстройств, падения сердечной деятельнос­ти. Кровопотеря 50—60 % объема цирку­лирующей крови вызывает быструю смерть от остановки сердца вследствие недостаточ­ности кровоснабжения мышцы сердца.

Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения в основном зависит  не от его этиологии, а от количества поте­рянной крови и скорости кровотечения.

Артериальное давление и пульс не всегда соответствуют степени кровопотери Кли­нический анализ крови, сделанный однора­зово, также не дает представления ни о степени кровопотери, ни о продолжающем­ся кровотечении (в первые часы содержа­ние гемоглобина и эритроцитов может оставаться нормальным или оно слегка по­вышено за счет сгущения крови). Сниже­ние уровня гемоглобина и количества эритроцитов при динамическом исследова­нии с одновременным нарастанием количе­ства лейкоцитов свидетельствует о наличии кровотечения и о том, что оно продол­жается. В неотложных случаях можно определять степень и уровень кровопоте­ри по относительной плотности крови. Это исследование проводят при поступлении больного в стационар и в динамике.

В какой-то степени о величине кровопотери можно судить по гематокритному числу, однако этот показатель относитель­но достоверен лишь при остановленном кровотечении и стабилизированной гемодинамике.

Наиболее достоверные данные о величи­не кровопотери можно получить при опреде­лении объема циркулирующей крови и ее компонентов.

I Принципы диагностики при желудочно-кишечном кровотечении

Дифференциальная диагностика профузного желудочно-кишечного кровотечения представляет значительные трудности. Большое значение имеет анамнез, опреде­ление локализации язвы, длительности за­болевания, начала кровотечения, ранее использованные методы лечения.

Кровотечению иногда предшествует уси­ление боли и диспептических явлений, которые исчезают после начала кровотече­ния (симптом Бергмана).

Характер кровавой рвоты имеет некоторое диагностическое значение. Так, сильная рво­та алой кровью со сгустками чаще яв­ляется признаком кровотечения из пищево­да, рвота кофейной гущей со сгустками крови или без них обычно свидетельствует о кровотечении из желудка (образование солянокислого гематина под влия­нием желудочного сока), а наличие крови с примесью большого количества слизи — об эрозивном гастрите. Даже при профузном кровотечении не всегда бывает кровавая рвота. Особенно трудно судить о степени кровопотери, когда кровь выделяется через кишечник с каловыми масса­ми. При продолжающемся кровотечении пе­ристальтика обычно усиливается, что можно определить при аускультации.

Считают, что при кровоточащей язве желудка чаще наблюдается кровавая рво­та, а при язве двенадцатиперстной киш­ки—мелена.

Следует помнить о возможности крово­течения из распадающейся раковой опухо­ли, особенно у лиц пожилого возраста. Данные анамнеза, лабораторных исследований, наличие синдрома малых признаков дают основание поставить диагноз рака. Дифференциальная диагностика кровотече­ния язвенного происхождения и при полипозе желудка чрезвычайно сложна, но она не имеет особого значения, так как тактика хирурга при этих заболеваниях оди­накова. Помогает анамнез и в значитель­ной степени рентгенологическое исследо­вание на высоте кровотечения и эндоскопия.

Острые язвы и геморрагический гастрит являются причиной профузного желудочно­го кровотечения у 20-25 % больных. В настоящее время эту патологию успешно диагностируют при помощи фиброгастроскопии, в том числе на высоте кровоте­чения.

При желудочном кровотечении вследствие ущемления диафрагмальной грыжи может наблюдаться интенсивная боль в надчрев­ной области, которая уменьшается при приведении коленей к животу. Такое кро­вотечение обычно появляется после физи­ческой нагрузки. Ведущим методом в диагностике грыж пищеводного отвер­стия диафрагмы является рентгенологи­ческий.

В дифференциальной диагностике следует учитывать и желудочно-кишечное крово­течение, связанное с заболеваниями сердеч­но-сосудистой системы (атеросклероз, ги­пертоническая болезнь). Кровотечение как осложнение гипертонической болезни и ате­росклероза обычно наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, не стра­давших ранее заболеваниями желудка. При этом характерно внезапное появление кровотечения и отсутствие боли.

Болезненность в левом подреберье, где пальпируется увеличенная селезенка, может быть признаком тромбофлебитической спленомегалии. При одновременном увеличении селезенки и печени или наличии атрофических изменений в последней можно думать о кровотечении, которое связано с циррозом печени. Об этом же свидельствуют асцит, расширение вен в области пупка и на передней брюшной стенке. Крово­течение, связанное с явлениями порталь­ной гипертензии, зачастую очень трудно диагностировать, потому что после начала кровотечения нередко уменьшается селезенка, печень не пальпируется и кровоте­чение нередко возникает до появления асцита. В этом случае для диагностики необходимо использовать спленопортографию, которая позволяет диагностировать место окклюзии в системе портального кровообращения.

Кровотечение может быть также след­ствием заболеваний крови. Люди, страдающие гемофилией, как правило, сами знают о своем страдании. Заподозрить гемофилию помогают обнаруживаемые тугоподвижность суставов и их увеличение на почве кровоизлияний. Окончательный диагноз устанавливают на основании специальных лабораторных исследований свер­тывающей системы крови. Болезнь Верльгофа, Шенлейна—Геноха,  авитаминоз имеют достаточно четкую клиническую кар­тину. При собирании анамнеза важно выяснить, принимал ли больной препараты, которые могут вызвать кровотечение (боль­шие дозы глюкокортикоидов, кортикотропин, антикоагулянты, ацетилсалициловую кислоту, резерпин, бутадион и др).

Важно также помнить о возможности сочетания профузного язвенного кровотечения и перфорации язвы. Такое сочета­ние встречается у 4,2-12 % больных с перфоративной язвой. Надо быть особенно настороженным, когда при кровотечении больной отмечает сильную боль в над­чревной области, которая постепенно сти­хает и возникает напряжение мышц брюшной стенки. Следует отметить, что у таких больных напряжение мышц брюшной стенки часто не выражено. Это обусловлено попаданием в брюшную по­лость измененной крови, которая оказывает менее раздражающее влияние на брюши­ну, чем обычное содержимое желудка. Неотложное рентгенологическое исследование больных с острым желудочно-кишечным кровотечением было впервые предло­жено в 1937 г, считалось, что отрицательные данные рентгенологичес­кого исследования при кровоточащих язвах обусловлены обследованием в поздние сро­ки, когда язва уже успевает зажить. Поэтому обследование больного осуществлялось во время кровотечения или вскоре после его останов­ки. Впервые в нашей стране рентгеноло­гическое исследование пищеварительного тракта на высоте кровотечения приме­нили П. В. Сосновский и Г. А. Густерин (1940).

Рентгенологическое исследование желуд­ка больных, которые находятся в тяжелом состоянии, особенно с продолжающимся кровотечением, следует проводить в го­ризонтальном положении без применения пальпации. При удовлетворительном состоя­нии больного проводят дальнейшее его обследование в наклонном и вертикальном положениях с осторожной пальпацией и компрессией.

Для обнаружения источника кровотече­ния в неясных случаях используют целиако- и мезентерикографию. Показанием к этим методам исследования является кровоте­чение, источник которого не может быть установлен на основании эндоскопических и рентгенологических данных, а также подозрение на гемофилию, кровотечение из кишечника (сосудистая дисплазия и т. д.). О локализации кровотечения судят по окраске кишки при суперселективной артериографии. Катетеризацию сосудов используют также для проведения ангиотерапии после остановки кровотечения (адреналина гид­рохлорид, вазопрессин). У тяжелобольных при противопоказаниях и высоком риске операции возможна эмболизация кровоточа­щего сосуда.

II Принципы лечения

Хирургическая тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении до сих пор представляет сложную проблему. Исполь­зуют два основных способа лечения:

активная тактика — резекция на высоте кровотечения;

выжида­тельная тактика, которая предусматривает остановку кровотечения консервативными средствами и операцию в межуточный период на 10-14-й день. Операцию на высоте кровотечения производят только при неэффективности консервативных меро­приятий в течение 6-8 ч.

С.С. Юдин (1955) подчеркивал: «При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер начавшегося остро­го кровотечения, у лиц не слишком мо­лодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А если опери­ровать, то лучше всего сразу, то есть в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удается исправить то, что при­чиняет потеря времени. Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в ранние сроки, но одним возмещением потерянной крови час­то невозможно уже спасти больных, ушед­ших за грани переносимого».

Finsterer (1935) считал, что больной с острым желудочно-кишечным кровотечением и язвенным анамнезом подлежит операции. При отсутствии язвенного анам­неза вначале следует применять консер­вативное лечение. Кровотечение, которое не останавливается после лечения, а также повторное кровотечение являются показанием к операции. Наилучшим сроком для операции Finsterer считал первые 48 ч. («золотые часы»).

Б. С. Розанов (1955) отмечал, что ни один хирург не может отрицать опаснос­ти оперативного вмешательства при язвен­ном кровотечении. Тем не менее макси­мальная опасность заключается не столь­ко в самой операции, сколько в выжи­дании и длительности постгеморрагической анемии.

Мы являемся сторонниками активной ле­чебно-диагностической тактики. Больного с острым желудочно-кишечным кровотече­нием необходимо госпитализировать в отде­ление интенсивной терапии, где проводятся мероприятия по выведению из состояния геморрагического шока. После улучшения состояния больного, стабилизации показа­телей гемодинамики производят эндоско­пию. Она должна быть ранней, поскольку диагностика усложняется с увеличением продолжительности кровотечения и боль­шинство эрозий, выявляемых в первые 24 ч, не удается обнаружить через 48 ч. Ранняя эндоскопия позволяет установить диагноз у 65 % больных, заподозрить при­чину кровотечения у 25 %. Причину крово­течения не удается установить у 5 % больных, еще у 5 % патологические из­менения со стороны пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки отсутствуют.

Эндоскопия является не только диагно­стической, но и лечебной процедурой. Раз­личают два типа кровотечения:

1)   пуль­сирующее;

2)   свободное истечение кро­ви из сосудов язвы.

Большое значение имеет определение размеров кровоточащего со­суда. Наличие видимого кровоточащего со­суда диаметром 2 мм и более обычно свидетельствует о необходимости оператив­ного лечения, поскольку его обычно не удается коагулировать. После обнаружения источника кровотечения и удаления сгуст­ка предпринимают попытку местно остано­вить кровотечение посредством электро­коагуляции, местного применения гемостатиков (тромбин, аминокапроновая кислота, лифузоль, пленкообразователи — левазин и др.), фотокоагуляции лазером. Электро­коагуляцию следует производить вокруг сосуда, а не в сосуде.

Страницы: 1, 2