Реферат: Шок
Реферат: Шок
Анафилактический
Частота анафилактического шока среди женщин в 2,5 раза выше, чем среди мужчин.
Анафилактический шок относится к реакциям немедленного типа обусловленными контактом антигена с IgE.
В практике анестезиолога-реаниматолога развитие анафилактического шока наблюдается наиболее часто на следующие препараты (Loxanaire M.C.,1996,1999, Chen A.X.,1999, Seigne R., 1997):
Препараты | Частота,% |
Миорелаксанты (векурониум, атракуриум, сукцинилхолин, панкурониум, рокурониум, мивакуроний, галламин) | 61,6 |
Латекс | 16,6 |
Антибактериальные препараты | 8,3 |
Снотворные | 5,1 |
Коллойдные растворы | 3,1 |
Опиаты | 2,7 |
Другие (протамина сульфат, апротинин, местные анестетики) | 2,6 |
Во время беременности развитие анафилактического шока представляет собой серьезную опасность как для жизни женщины, так и плода и новорождённого. Помимо указанных выше веществ описано развитие анафилактического шока на окситоцин (Kawarabayashi T.,1988), ранитидин (Barry J.E.,1992, Greer J.A.,1990), гепарин (Drouet M.,1992), на декстраны частота аллергии 1:821, и некторые авторы не рекомендуют их к применению во время беременности и родов (Poull J.,1987, Berg E.M.,1991, Rosay H.,1989), на эпидуральное введение фентанила (Zucker-Pinchoff B.,1998), летальный исход описан на клизму с ромашкой во время родов (Jensen-Jarlin E., 1998).
При развитии анафилактического шока во время беременности или родов следует помнить что он приводит к активации сократительной деятельности матки и развертыванию острой коагулопатии потребления. Поэтому можно ожидать вслед за развитием шока преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, индуцирования родов и развития массивного коагулопатического кровотечения. Любая реакция на препараты во время беременности требует контроля за состоянием женщины и плода. После перенесенного анафилактического шока во время беременности описаны параплегия у новорожденного (Suri C.,1998), постгипоксическая энцефалопатия (Luciano R.,1997), антенатальная гибель плода.
ПАТОГЕНЕЗ:
ИММУННАЯ СТАДИЯ: Анафилактический шок может быть вызван как антигенами ( кровь, препараты крови) с развитием истинной анафилактической реакции 1 типа, так и путем воздействия гаптена (релаксанты, декстраны, желатиноль, реланиум, альтезин, рентгеноконтрастные вещества, перфторуглероды, мембраны диализаторов) на альтернативный путь активации системы комплемента с активацией клеток мишеней 1 порядка ( тромбоцит, тучная клетка, базофил) и последующим высвобождением медиаторов воспаления.
Часто используемые лекарственные средства, которые могут вызывать анафилактическую и анафилактоидную реакцию, и их наиболее вероятные механизмы(А.В. Беляев, 1999)
Механизм |
Препарат |
Ig-E-опосредованный |
антибиотики пенициллинового ряда цефалоспорины альбумин адъюванты к лекарственным веществам (парабены, сульфиты) латекс и изделия из него (в т. ч. хирургические перчатки) бензодиазепины сукцинилхолин химопапаин |
Активация системы комплемента |
рентгенконтранстные вещества декстраны сосудистые протезы протамин перфторкарбоны пропанидид альтезин нейлоновые компоненты мембран оксигенаторов целлофановые компоненты диализаторов |
Гистаминолибераторный эффект |
декстраны рентгенконтрастные вещества альбумин маннитол и другие гиперосмолярные вещества морфий меперидин полимиксин В тиопентал-натрия протамин тубокурарин метокурин атракурий |
Иные механизмы |
протеиновые фракции плазмы нестероидные противовоспалительные средства |
ПАТОХИМИЧЕСКАЯ СТАДИЯ: Медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, МРС-А, лейкотриены, PAF, цтокины) воздействуют на клетки-мишени 11 порядка ( гладкие мышцы сосудов, миокарда, матки, бронхов, свертывающая и противосвертывающая системы крови), и уже это обусловливает развитие клинических симптомов: местных - уртикарная сыпь, эритема, отек, некроз, и системных - снижение АД (шок), бронхоспазм, геморрагический синдром, внутрисосудистый гемолиз, озноб.
МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
МАНИПУЛЯЦИИ:
- Прекратить введение препарата.
- Катетеризация центральной вены.
- Ингаляция yвлажненного kислорода.
- Контроль диуреза.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Обязательное:
- Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген, тесты паракоагуляции.
- Диурез.
- ЦВД.
- КТГ плода или УЗИ.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
- В/в инфузия адреналина до стабилизации гемодинамики. Можно использовать допмин 10-15 мкг/кг*мин, а при явлениях бронхоспазма и - адреномиметики: алупент, бриканил капельно в/в .
- Инфузионная терапия в объеме 2500-3000 мл с включением полиглюкина и реополиглюкина, если только реакция не вызвана этими препаратами. Na бикарбонат 4% 400 мл, растворы глюкозы.
- Мембраностабилизаторы в/в: преднизолон до 600 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, цитохром-С 30 мг (указаны суточные дозы).
- Бронхолитики: эуфиллин 240-480 мг, но-шпа 2 мл, алупент (бриканил) 0,5 мг капельно.
- Антигистаминные препараты: димедрол 40 мг(супрастин 60 мг, тавегил 6 мл), циметидин 200-400 мг в/в (указаны суточные дозы).
- Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс.ЕД.
ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ :
- отек гортани и трахеи с нарушением проходимости дыхательных путей;
- некупируемая артериальная гипотония;
- нарушения сознания;
- стойкий бронхоспазм;
- отек легких;
- развитие коагулопатического кровотечения.
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ:
- АДсист. не менее 100 мм рт.ст.
- Отсутствует цианоз.
- Время свертывания крови не более 10 мин.
- Количество тромбоцитов не менее 70*109.
- Фибриноген не менее 1,5 г/л.
- На тромбоэластограмме - нормо- или гиперкоагуляция.
- Диурез не менее 30 мл/ч.
- Нет клиники бронхоспазма и нарушения проходимости дыхательных путей вследствие отека.
ПОСЛЕ КУПИРОВАНИЯ ПРОЯВЛЕНИЙ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА НЕОБХОДИМ ТЩАТЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ МАТКИ, СЕРДЦЕБИЕНИЯМИ ПЛОДА И ПАРАМЕТРАМИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА.
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ :
- недооценка pоли гемокоагуляционных pасстpойств пpи pазвитии анафилактического шока во вpемя беpеменности и pеальной возможности пpеждевpеменной отслойки ноpмально pасположенной плаценты;
- отсутствие адекватного контpоля за состоянием женщины и плода после pеакций на введение лекаpственных пpепаpатов.
Геморрагический шок
ЭТИОЛОГИЯ:
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- предлежание плаценты;
- гипотония матки;
- разрыв матки;
- эмболия околоплодными водами;
- коагулопатическое кровотечение;
- интимное прикрепление плаценты;
- печеночная недостаточность;
ПАТОГЕНЕЗ:
В ответ на снижение ОЦК при кровопотере организм отвечает рядом компенсаторных реакций, которые при неустраненной причине шока трансформируются в патологические. При прогрессировании шока формируется полиорганная недостаточность: РДСВ, ОППН, декомпенсация синдрома ДВС крови, сердечная недостаточность, отек головного мозга и процесс вступает в необратимую фазу, летальность при которой составляет 70-80%.
В акушерской практике, особенно при наличии гестоза, переход в стадию полиорганной недостаточности происходит очень быстро, поскольку предпосылки для ее развития уже сформированы.
Единственная физиологическая компенсаторная реакция при беременности - увеличение ОЦК - и та отсутствует при гестозе.
Реакции организма при массивной кровопотере и формировании шока.
Адаптивные реакции |
Декомпенсация |
Выброс стресс-гормонов (АКТГ, СТГ,ТТГ,АДГ, кортизол, катехоламины, ренин-ангиотензин-альдосторон, глюкагон) | Истощение функции эндокринных желез и гормональная недостаточность |
Вазоконстрикция вен, а затем и пре- и посткапиллярных сфинктеров, открытие артерио-венозных шунтов и централизация кровообращения с последующим депонированием крови и переходом жидкости в интерстициальное пространство |
ТКАНЕВАЯ ГИПОПЕРФУЗИЯ И ГИПОКСИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ ГИПОВОЛЕМИЯ |
Выброс тромбоксана, NO, TNF, PAF, брадикинина и т.д. | Расширение сосудов и нарушение проницаемости |
Задержка Na и воды | Олигоанурия |
Активация коагуляции | ДВС-синдром |
Тахикардия | Сердечная недостаточность |
Одышка | Повышение цены дыхания |
Повышение вязкости крови | Нарушение кровообращения в зоне микроциркуляции |
Аутогемодилюция | Внеклеточная и клеточная дегидратация |
Переход метаболизма на анаэробный гликолиз. | Недостаток энергии |
КЛАССИФИКАЦИЯ :
Для оценки тяжести при геморрагическом шоке практическое значение имеет не абсолютная величина кровопотери, а то, как организм женщины на это реагирует, от резерва адаптации, который резко снижен при гестозе, экстрагенитальной патологии.
Степени тяжести геморрагического шока.
1 степень |
АД сист 90-100 мм рт ст,ЧСС до 100 в мин, кровопотеря до 1 л,дефицит ОЦК до 15% |
11 степень |
АДсист 70-90 мм рт ст, ЧСС 100-110 в мин, кровопотеря 1-1,5 л, дефицит ОЦК 15-20% |
111 степень |
АДсист менее 70 мм рт ст, ЧСС 110-120 в мин, кровопотеря 1,5 - 2 л, дефицит ОЦК 20-30% |
1У степень |
терминальная, АД и пульс на периферических артериях не определяются |
КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК до 20%. Артериальное давление в пределах 70-90 мм рт. ст., тахикардия до 110 в мин, ЦВД нормальное или умеренно снижено, СИ - 3-3,5 л/мин м2. Сознание ясное, бледные теплые кожные покровы, жажда, сухость во рту, темп диуреза более 30 мл/ч. Активация коагуляции и может быть компенсированный ДВС-синдром, компенсированный метаболический ацидоз. Гемоглобин 80-90 г/л.
ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК более 20%. Артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., тахикардия более 120 в мин, ЦВД отрицательное, СИ менее 3 л/мин м2. Эйфория, бледные, мраморные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз. Резкая жажда. Олигоанурия (темп диуреза менее 30 мл/ч). Явные признаки ДВС-синдрома, декомпенсированный метаболический ацидоз. Резкая одышка, поверхностное дыхание.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ
МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
МАНИПУЛЯЦИИ:
- Катетеризация центральной вены.
- Ингаляция yвлажненного кислорода.
- Контроль диуреза.
- Для остановки кровотечения акушерами должно быть выполнено: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).
- Развертывание операционной.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Обязательное:
- Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.
- Диурез.
- ЦВД.
При стабилизации состояния:
- R-графия легких.
- ЭКГ.
- КЩС и газы крови.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
· Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, кристалойды. Объем инфузионной терапии: 200% от объёма кровопотери.
- Восполнение кислородной ёмкости крови : эритроцитарная масса (взвесь) до трех суток хранения. Основная задача - обеспечить адекватный транспорт и потребление кислорода.
При неэффективной гемодинамике нормальные показатели гемоглобина не свидетельствуют о нормальном потреблении кислорода и оксигенации тканей.
- Ингибиторы протеаз
- Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250-500 мг, эссенциале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг.
- Стимуляция диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг.
- Актовегин 10-20 мл в/в.
- Антигистаминные препараты.
- Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике кровотечения.
Классификация кровезаменителей
Гемодинамического, противошокового, реологического действия |
Дезинтоксикационного действия |
Препараты для парэнтерального питания |
Регуляторы водного-солевого и кислотно-основного состояния |
Декстран (полиглюкин, реополи-глюкин, полифер. Реоглюман) Гидрооксиэтилкрахмал (волекам, поливер, лонгастерил, стабизол, рефортан) Желатин (желатиноль, плазмажель, гелофузин) Солевые |
Поливинилпирролидон (гемодез, неокомпенсан) Полидез, энтеродез, глюконеодез |
Аминокислотные смеси Жировые эмульсии Растворы сахаров |
Хлорид натрия, глюкоза, лактосол, р-р Гартмана, Рингера, бикарбонат натрия, трисамин |
Страницы: 1, 2