Реферат: Хроническая эмпиема плевры
Реферат: Хроническая эмпиема плевры
Министерство здравоохранения РФ
Тюменская государственная медицинская академия
Хроническая эмпиема плевры
(методические рекомендации)
Тюмень 2000 г.
Методические рекомендации по теме "хроническая эмпиема плевры". Содержат краткие сведения по этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечению хронических эмпием плевры.
Предназначены для студентов.
Методические рекомендации составлены: Шнейдер В.Э.
Рецензенты:
Утверждены на заседании ЦКМС ТГМА "___"________2000г.
1.Тема занятия. Хроническая эмпиема плевры.
2.Значение изучения темы.
Тяжесть клинического течения и исходов хронических эмпием плевры характеризует данную патологию как одну из самых трудных в торакальной хирургии. В настоящее время тенденции к уменьшению количества больных с данной патологией нет. Хронические эмпиемы приносят больным чрезвычайно тяжёлые страдания, и нередко создают угрозу для жизни больных. Оказание хирургической помощи больным с хроническими эмпиемами плевры остаётся трудной и не всегда разрешимой задачей, одну из главных ролей, в которой играет своевременная и полноценная диагностика в специализированном хирургическом стационаре.
3.Цель занятия. Достичь знания студентами этиологии, патогенеза, диагностики и лечения хронических эмпием плевры.
В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должны
1. Знать:
1) Анатомию грудной клетки;
2) Патофизиологию плевры;
3) Причины и патогенез развития эмпиемы;
4) Клиника и дифференциальная диагностика хронической эмпиемы плевры;
5) Современные способы лечения хронической эмпиемы плевры;
2. Уметь:
1) Провести клиническое обследование больного.
2) Провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями;
3) Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, оценить результаты рентгенологического исследования;
4) Поставить и обосновать полный клинический диагноз.
3. Иметь представление:
1) О методике выполнения спирографии, бронхоскопии, бронхографии, торакоскопии, плеврографии, фистулографии, пункции и дренировании плевральной полости, межреберных, паравертебральных и вагосимпатических новокаиновых блокад.
2) О ходе и этапах операции при хронической эмпиеме плевры;
4. Иметь навыки:
1) Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении или возникновении эмпиемы плевры.
2) Дифференциальной диагностики эмпием плевры по этиологии, патогенезу, морфологическим признакам, локализации.
4.Самостоятельная работа студентов.
А. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы
1. Нормальная анатомия:
1) Анатомия органов грудной клетки и грудной стенки.
2) Анатомия плевры.
2. Патологическая анатомия:
1) Морфологические изменения плевры при хроническом воспалении.
2) Морфологические изменения в легком при хроническом воспалении.
3. Патологическая физиология:
1) Патологическая физиология дыхания у больных хронической эмпиемой плевры.
4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия:
1) Топографическая анатомия органов грудной клетки и грудной стенки.
2) Методика дренирования плевральной полости и выполнения межреберных, паравертебральных и вагосимпатических блокад.
5. Пропедевтика внутренних болезней:
1) Методы физикальных и лабораторных исследований органов дыхательной системы.
2) Диф.диагностика плеврального экссудата и транссудата.
6. Рентгенология:
1) Рентгенологические методы исследования торакальных больных (рентгенография, -скопия, томография, бронхография, ангиопульмонография, плеврография, фистулография).
Б. Задание на проверку и коррекция исходного уровня знания.
ЗАДАЧИ
Задача № 1.
Больному Р., 55 лет 3 года назад выполнена расширенная пульмонэктомия по поводу центрального рака левого легкого. Послеоперационный период осложнился острой эмпиемой остаточной полости. Далее длительной время сохранялось гнойное отделяемое по дренажу. В настоящее время на грудной клетке слева в 5 межреберьи по средней подмышечной линии свищевое отверстие до 5 мм в диаметре со слизисто-гнойным отделяемым. При положении на правом боку появляется кашель с гнойной мокротой.
Рентгенологически: остаточная полость слева, средостение смещено влево, купол диафрагмы слева подтянут и деформирован, в нижних отделах полости определяется уровень жидкости.
Ваш диагноз? Диагностические исследования для подтверждения диагноза?
Ответ.
1) Хроническая эмпиема остаточной полости. Бронхо-плевро-кожный свищ.
2) Бронхоскопия, фистуло- и культеграфия.
Задача № 2.
Больной Х., 25 лет марте 1998 года был оперирован по поводу множественных проникающих ножевых ранений грудной клетки справа, ранения правого легкого. В послеоперационном периоде острая послеоперационная эмпиема правой плевральной полости и нагноение одной из ножевых ран раны. На фоне полноценного общего и местного консервативного лечение в течении 3-х месяцев сохранялись явления интоксикации и гнойное отделяемое по дренажу.
При поступлении на грудной клетке справа в проекции 6 м/р рубец от передне-боковой торакотомии, в проекции 4 ребра по парастернальной линии определяется рубец длиной до 3-4 см, в центре которого свищевой ход со скудным гнойным отделяемым, заканчивающийся слепо у 4 ребра, мягкие ткани в этой области пастозны, гиперемированы. Температура тела субфибрильная. На рентгенорамме: признаки отграниченного скопления жидкости в нижних отделах плевральной полости справа.
Ваш диагноз? Что послужило причиной перехода острой эмпиемы плевры в хроническую и какие дополнительные методы исследования необходимы?
Ответ.
1) Хроническая отграниченная эмпиема правой плевральной полости.
2) Остеомиелит 4 ребра справа. Необходимо выполнить сканирование грудной клетки и фистулографию.
Задача № 3.
Больной Н., 34 лет поступил с диагнозом хроническая эмпиемы плевры справа. 3,5 месяца назад находился на стационарном лечении по поводу деструктивной пневмонии правого легкого, которая осложнилась эмпиемой плевры. При поступлении по дренажу из правой плевральной полости гнойное отделяемое и воздухотечение. В положении больного на здоровом боку усиливается кашель и увеличивается количество гнойной мокроты. При санации полости эмпиемы у больного появляется кашель. На ретгенограмме небольшое количество жидкости справа и коллабированное правое легкое на 1/3.
Причина неэффективности местного лечения? Какими инструментальными методами можно подтвердить данное осложнение? Какова тактика лечения?
Ответ.
1) Сформировался бронхоплевральный свищ.
2) Бронхография, бронхоскопия с введение красителя в полость эмпиемы.
3) Временная окклюзия бронхиального дерева, при неэффективности необходимо оперативное лечение по поводу хронической эмпиемы плевры.
ТЕСТЫ
1. Хронической эмпиема плевры считается:
а) со второй недели
б) с четвертой недели
в) с восьми недель
г) с трех месяцев
д) с шести недель
2. Причиной перехода острой эмпиемы в хроническую не может быть:
а) неудавшаяся попытка облитерации полости в остром периоде
б) преждевременное удаление дренажа
в) большая первичная полость
г) туберкулез и другая специфическая флора
д) бронхоплевральный свищ
3. Хроническую эмпиему плевры чаще вызывают:
а) стафилококки
б) стрептококки
в) грамотрицательные микроорганизмы
г) пневмококки
4. Продолжительности первой стадии хронической эмпиема плевры :
а) до 1 года
б) 3 месяца
в) 8 недель
г) до 5 месяцев
д) более 1 года
5. Для второй стадии хронической эмпиема плевры не характерно:
а) продолжительность до 1 года
б) утолщение висцеральной плевры более 1 см
в) утолщение париетальной плевры до 4 см и более
г) переход воспалительного процесса на легочную ткань
д) отсутствие амилоидоза внутренних органов
6. Для третьей стадии хронической эмпиема плевры характерно:
а) развитие амилоидоза внутренних органов
б) наличие выраженных явлений интоксикации
в) отсутствие выраженной деформации грудной клетки
г) продолжительность до 1 года
7. Противопоказанием к оперативному лечению хронической эмпиемы плевры является:
а) легочное кровотечение
б) длительность заболевания более 1 года
в) подозрение на опухоль легкого
г) развитие амилоидоза внутренних органов
д) наличие множественных бронхоплевральных свищей
8. Операция по Шаде это:
а) декортикация легкого
б) декортикация и плеврэктомия
в) интраплевральная торакопластика
г) экстраплевральная торакопластика
д) лестничная торакопластика
9. Операция по Линбергу это:
а) декортикация легкого
б) декортикация и плеврэктомия
в) интраплевральная торакопластика
г) экстраплевральная торакопластика
д) лестничная торакопластика
10. Плеврэктомией называется:
а) удаление париетальной плевры и фиброзных напластований на ней
б) удаление висцеральной плевры и фиброзных напластований на ней
в) удаление висцеральной и париетальной плевры
Правильные ответы: 1г,2г,3в,4г,5б,6а,7г,8в,9д,10а.
В. Структура содержания темы.
Общая продолжительность занятия по теме 180 минут.
| Этапы занятия |
планируемое время (в минутах) |
|
1.Организационный момент. Вводное слово преподавателя. 2.Контроль исходного уровня знаний. 3.Разбор темы занятия и нюансов отдельных моментов. 4.Работа с больными по теме занятия 5.Решение типовых задач. 6.Задание на дом. |
5 15 70 60 25 5 |
ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
Общепринятый в настоящее время клинический термин "хроническая эмпиема плевры" обозначает - гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями.
Частота.
Возникновение хронической эмпиемы отмечается у 4-20% больных острыми эмпиемами плевры (Колесов В.И., 1955; Стручков В.И., 1967; Маслов В.И., 1976). Большие различия в частоте хронической эмпиемы плевры такого происхождения обусловлены прежде всего отсутствием единого представления о критериях перехода острой формы этого заболевания в хроническую. Гистологическими исследованиями материала, полученного во время плеврэктомий, декортикаций и резекции легкого, доказано, что стойкие и необратимые морфологические изменения плевры и подлежащих тканей развиваются лишь к исходу 2-3 месяца от начала заболевания. В эти же сроки появляются признаки нарушения регенеративных механизмов и обострения гнойного процесса.
Исходя из этого, наиболее оправданным нужно считать те случаи хронической эмпиемы плевры, когда эмпиема существует более 3 месяцев и течение заболевания имеет характерные клинические признаки - периоды затихания и обострения гнойного процесса.
Этиология и патогенез.
В отличии от острой эмпиемы плевры значительно чаще встречается смешанная флора с преобладанием грамотрицательных бактерий (кишечной, синегнойной палочек).
Формирование остаточной полости может быть обусловлено несколькими причинами:
1. Ошвартовывание коллабированных отделов легкого плотными организованными фиброзными массами, не поддающимся литической терапии.
2. Значительное уплотнение и склероз легочной ткани.
3. Несоответствие объемов резецированного легкого и плевральной полости.
4. Ателектаз части легкого из-за обструкции бронхиального дерева.
Если при остром гнойном плеврите легкое полностью не расправилось, то между плевральными покровами остается полость, стенки которой покрыты грануляционной тканью. Со временем эта ткань созревает и превращается в волокнистую соединительную ткань, т. е. делается более плотной. Легкое в начальной стадии заболевания остается подвижным и при освобождении полости плевры от экссудата расширяется, а при накоплении экссудата снова спадается. При длительном течении экссудативного воспаления легкое покрывается соединительной тканью, как панцирем, и теряет возможность расправляться. Эти фиброзные наложения на плевре носят название шварт. При длительном течении болезни они достигают значительной толщины (2-3 см и более) и плотности.
Следовательно, длительное воспаление является одной из причин хронической эмпиемы плевры.
Второй причиной хронической эмпиемы плевры является фиброз легкого с потерей им эластичности. Подобные изменения могут оставаться в легком как после пневмоний, так и после абсцессов.
Особое значение для возникновения хронической эмпиемы имеют повреждения грудной клетки.
Помимо того, что открытые эмпиемы плевры имеют тяжелое клиническое в большом числе наблюдений (до 25%) они осложняются бронхиальными свищами, которые приводят к хронической эмпиеме, так как условия для расправления легкого при этом весьма неблагоприятны. 60% хронических эмпием у раненных в грудь в период Великой Отечественной войны имели своей причиной бронхиальные свищи.
Инородные тела, попадающие в полость плевры при ранениях (пули и осколки снарядов, обрывки одежды, а также оставшиеся при лечении гнойных плевритов тампоны или дренажи), поддерживают хроническое нагноение и задерживают расправление легкого.
Инородными телами в полости плевры могут оказаться в редких случаях секвестры при остеомиелите ребер. Иногда остеомиелит ребер и реберный хондрит могут поддерживать хроническое нагноение на ограниченном участке полости плевры через образовавшиеся внутренние открывающиеся в полость плевры гнойные свищи.
Хронические эмпиемы плевры наблюдаются после радикальных легочных операций-пневмонэктомий, лобэктомий и сегментарных резекций.
Основными условиями развития хронической эмпиемы плевры являются недостаточное расправление легкого с формированием стойкой остаточной плевральной полости и поддержание инфекции в стенках этой полости. Главными и поддерживающими факторами служат бронхиальные свищи, хондриты, склеротические изменения коллабированных отделов легкого, а при послеоперационных эмпиемах - несоответствие размеров оставшегося после резекции легкого объему плевральной полости.
Бронхоплевральные свищи являются наиболее частой причиной развития стойкой плевральной полости и хронической эмпиемы плевры.
Нередко причиной хронической эмпиемы плевры являются патологические изменения легкого с продолжающимся в нем инфекционным процессом (бронхоэктазии, хронический абсцесс, пневмосклероз), инородные тела в плевральной полости, периферических отделах легкого, грудной стенке.
Иногда хроническая эмпиема плевры поддерживается остеомиелитом или хондритом ребра. В таких случаях формируются небольшие пристеночные полости, в которых имеются секвестры и костные отломки.
Инфекционный процесс в стенках полости может длительное время сохраняться из-за несвоевременной и плохой санации от фибринозно-гнойных напластований на плевральных листках, в которых развиваются патологические грануляции с участками повторной деструкции и образованием мелких полостей. Кроме того, такие напластования способствуют развитию пневмосклероза и сохранению гнойной полости.
В основе всех этих причинных факторов, способствующих или ведущих к развитию хронической эмпиемы плевры, лежат несвоевременное или недостаточное лечение острой эмпиемы плевры, ошибки в лечебной тактике, тяжелые деструктивные изменения в легком, плевре и грудной стенке.
Страницы: 1, 2
