Реферат: Автономна нейропатія у хворих цукровим діабетом 1 типу: риски, течія, діагностика і лікування
Примітки: 1.* - Р < 0,05, ** - Р < 0,01, *** - Р < 0,001 - вірогідність різниці з показниками здорових осіб;
2. a - Р < 0,001 - вірогідність різниці з показниками хворих без ДКАН;
3. б - Р < 0,05, бб - Р < 0,001 - вірогідність різниці з хворими з початковою ДКАН;
4. в - 0,1 > Р > 0,05, вв - Р < 0,05 - вірогідність різниці з хворими з очевидною ДКАН.
Особливо суттєвих змін у цій групі зазнали LFn, HFn та LF/HF. Так, на відміну від попередніх груп хворих та здорових осіб, набагато нижчими були LF/HF та відсоток LFn, у той час як відсоток HFn був вищим (див. табл. 2).
У хворих з тяжкою стадією ДКАН, на відміну від хворих з очевидною стадією, суттєво нижчими були показники статистичного аналізу CV, SDNN та дані спектрального аналізу ВРС: TP і VLF. Значення LF та HF мали тенденцію до зниження, LFn та HFn були зміненими, як і в попередній групі хворих з очевидною стадією нейропатії, LF/HF також був нижчим, ніж у здорових осіб хворих з початковою ДКАН.
Таким чином, спектральний та статистичний аналіз ВРС об’єктивно відображає всі стадії прогресування ДКАН за поступовим зниженням CV, SDNN, загальної спектральної потужності і потужності її компонентів. Разом з цим відбуваються порушення симпато-вагального балансу зі зростанням індексу LF/HF при субклінічній стадії та суттєвим зниженням при очевидній і тяжкій стадіях.
Враховуючи сучасн уявлення про природу формування спектральних компонентів ВРС, які були запропонован Європейською та Північноамериканською кардіологічними асоціаціями (1996) доповнені пізніше [Хаспекова Н.Б. и др., 2000; Коркушко О.В. и др., 2002; Kardelen F. et al. 2006], знайдені зміни ВРС характеризують поступове, починаючи з субклінічної стадії ДКАН, згасання симпатичного парасимпатичного тонусу та зниження активації церебральних систем надсегментарного рівня вегетативної регуляції.
Отримана в результаті дослідження за методом аналізу ВРС динаміка показників стану АНС у хворих на ЦД дозволила запропонувати більш чутливий та менш трудомісткий спосіб визначення стадій ДКАН, ніж існуючий якісно-кількісний (з підрахунком балів за результатами кардіоваскулярних автономних рефлекторних тестів), в якому шляхом комплексного використання найбільш характерних показників статистичного та спектрального аналізу ВРС і ортостатичного тесту, надається характеристика стадій. Зниження нижче норми лише показників СV та TP свідчить про розвиток початково стадії ДКАН, зменшення показників СV, TP та LF/HF вказує на очевидну стадію, а зниження показників СV, TP, LF/HF та наявність патологічної реакції зміни артеріального тиску під час ортопроби - свідчать про тяжку її стадію. Визначення стадії ДКАН проводиться за комплексною оцінкою вищевказаних чинників встановлюється на підставі відповідності не менше двох з трьох показників аналізу ВРС (CV, TP, LF/HF) та результату ортостатичного тесту.
Стан АНС у хворих з вперше виявленим ЦД 1 типу і фактори ризику виникнення ранніх проявів ДАН
Дослідження стану АНС у 48 хворих з вперше виявленим ЦД 1 типу і факторів ризику виникнення ранніх доклінічних проявів ДКАН показало, що її клінічні ознаки спостерігалися лише у однієї хворої, в той час, як за результатами кардіоваскулярних автономних рефлекторних тестів, у 3 з 48 хворих встановлено патологічний або більш ніж один граничний результат, що дало підстави діагностувати у них ДКАН, згідно з критеріями її діагностики.
За даними статистичного аналізу ВРС у хворих з вперше виявленим ЦД, на відміну від здорових осіб, спостерігалися суттєво нижчі SDNN, RMSSD та вища AMo. За даними спектрального аналізу зареєстровані нижчі, ніж у здорових осіб, TP і VLF, без суттєвих змін решти показників.
Аналіз впливу деяких факторів на показники стану автономної нервової системи показав, що крім виражених порушень вуглеводного та жирового обмінів з високим рівнем НbА1с та кетонурією, факторами ризику виникнення ранніх проявів ДАН у хворих з вперше виявленим ЦД є обтяжена щодо діабету спадковість (ТР=742,7±146,3 і HF=247,6±81,4 мс2 у порівнянні з 1416,1±200,2 і 566,7±115,0 мс2 , відповідно без неї, Р < 0,05) і запізнілий (більше 2 міс від появи перших ознак хвороби) початок інсулінотерапії (ТР=806,3±167,5 і HF=217,0±47,1 мс2 проти, відповідно, 1607,0±246,9 і 684,3±145,0 мс2 зі своєчасним лікуванням, Р < 0,05). Ці фактори вже на початку захворювання сприяють появі субклінічних ознак вегетативної дисфункції з послабленням тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів АНС та зниженням активації церебральних систем вегетативної регуляції, яка у 6,25 % хворих з вперше виявленим діабетом досягла початкової стадії ДКАН.
Моторно-евакуаторні порушення шлунка у хворих на ЦД 1 типу та їх зв’язок зі станом АНС
Скарги з боку шлунково-кишкового тракту мали більше половини обстежених хворих. Найчастіше їх турбували порушення випорожнення у вигляді діареї або закрепів, відчуття важкості або переповнення у ділянці шлунка, нудота і рідко – блювання.
Оцінюючи стан моторно-евакуаторної функції шлунка у 71 хворого на ЦД 1 типу за допомогою рентгенологічного дослідження, у 28 хворих були встановлені функціональн порушення шлунка за гіпермоторним типом, у 32 – за гіпомоторним типом. У перших у шлунку спостерігалися глибокі ритмічні сегментарні перистальтичні хвилі з швидкою евакуацією контрастної речовини, тінь якої у шлунку була відсутня на рентгенограмі вже через 60 хв після її прийому. У других перистальтичні хвил здебільшого були поверхневими, в’ялими та нечастими і спостерігалася затримка контрастної речовини у шлунку понад 90 хв. В шлунку 6 з цих хворих навіть через 2 год залишалося більше половини контрастної речовини, а у 2 хворих виведення контрастної речовини зовсім було відсутнім протягом 2 год спостереження. У решти 11 з 71 обстеженого пацієнта моторно-евакуаторна функція шлунка не була змінена. У хворих з гіпомоторним типом функціональних порушень шлунка тривалість хвороби була істотно більшою, ніж у пацієнтів з гіпермоторним типом без її порушень: 13,9±1,1 проти 8,2±1,6 і 4,2±1,8 років, відповідно (P < 0,01-0,001).
Оцінка стану АНС за результатами проведених автономних кардіоваскулярних тестів дозволила дентифікувати ДКАН в усіх 32 хворих з гіпомоторним типом моторно-евакуаторних порушень шлунка, у 7 з 28 пацієнтів з гіпермоторним типом порушень відсутність у хворих без змін моторики шлунка. Ці дані узгоджувалися з результатами аналізу ВРС, згідно з якими у хворих без порушень моторики шлунка змін показників не виявлено. На відміну від них, у хворих з гіпермоторним типом порушень моторно-евакуаторної функції шлунка спостерігалося зниження даних статистичного аналізу ВРС: SDNN, RMSSD, підвищення AMo та зниження значень спектрального аналізу: TP, HF і підвищення LF/HF з вірогідними підвищенням LFn та зниженням HFn. У хворих з гіпомоторним типом порушень моторно-евакуаторно функції шлунка, на відміну від хворих усіх попередніх груп, спостерігалося істотне зниження значень SDNN, RMSSD, pNN50, підвищення AMo і значне зниження TP, VLF, LF, HF, LF/HF, LFn та підвищення HFn (табл. 3).
За допомогою аналізу ВРС безпосередньо досліджують не лише стан вегетативної регуляції серця, але й шлунка, жовчного міхура, легенів з погляду на їх загальну іннервацію [Чеботарев Н.Д., Асанов Э.О., 2002; Gaur C. et al., 2000; Asakawa H. et al., 2005]. Тому отримані нами дан щодо стану контролю АНС діяльності серця у хворих на ЦД з різними функціональними порушеннями моторики шлунка з великою вірогідністю можна екстраполювати на їх вегетативну регуляцію.
Таким чином, у хворих на ЦД 1 типу спостерігається як підвищення, так і зниження моторно-евакуаторно функції шлунка, і розвиток порушення моторики шлунка за гіпермоторним типом, а не тільки за гіпомоторним (тобто діабетичного гастропарезу), пов’язаний з станом АНС. Функціональні порушення моторно-евакуаторної функції шлунка за гіпермоторним типом виникають у пацієнтів на тлі помірного зниження симпатичного і, особливо, парасимпатичного впливів з відносною перевагою симпатичного тонусу. Порушення функції шлунка за гіпомоторним типом відбувається на тлі вже більш значного зниження тонусу симпатичної та парасимпатичної нервової системи при суттєвому симпато-вагальному дисбалансі з відносною перевагою при цьому парасимпатично ланки.
Виявлений зв’язок різних типів дискінезії шлунка зі ступенем ураження АНС дає підстави встановити послідовність розвитку функціональних порушень шлунка і вважати, що підвищення зниження моторно-евакуаторної функції шлунка є різними за часом розвитку, відповідно, раннім і пізнім проявами ДШКАН. У подальшому зв’язок посилення моторики шлунка з порушенням АНС у хворих на ЦД був підтверджений іншим дослідженням [Dupuy O. et al., 2005].
Таблиця 3
Результати статистичного і спектрального аналізу варіабельності ритму серця у хворих на цукровий діабет 1 типу з різними типами моторно-евакуаторної функції шлунка (M±m)
Групи обстежених |
Статистичні показники | Спектральні показники | |||||||||
SDNN, мс | RMSSD, мс |
pNN50, % |
AMo, % |
TP, мс2 |
VLF, мс2 |
LF, мс2 |
HF, мс2 |
LFn, % |
HFn, % |
LF/HF | |
Здорові особи (n=40) |
42,3± 2,3 |
37,0± 2,8 |
13,9± 2,4 |
37,2± 1,7 |
1815,1± 180,4 |
637,0± 76,8 |
549,7± 60,9 |
628,4± 101,9 |
49,2± 2,5 |
50,8± 2,5 |
1,203± 0,133 |
Хворі без порушень моторики (n=11) |
40,5± 6,7 |
34,9± 5,7 |
14,3± 5,2 |
39,7± 5,1 |
1574,5± 438,3 |
389,1± 115,1 |
521,7±157,7 |
708,8± 243,8 |
44,6± 4,6 |
55,3± 4,6 |
0,935± 0,166 |
Хворі з гіпермотор-ним типом (n=28) |
24,9± 3,2***, а |
20,0± 3,0***, а |
4,9± 1,9** |
59,0± 4,4***, а а |
562,8± 108,1***, а |
231,9± 45,2*** |
311,4±81,7* |
198,1± 51,0***, а |
57,1± 3,1а |
42,4± 3,1*, а |
1,792± 0,294а |
Хворі з гіпомоторним типом (n=32) |
6,4± 0,3***, aаa, ббб |
6,0± 0,3***, aаa, ббб |
0 ***, aa, б |
84,8± 2,9***, aаa, ббб |
38,4± 3,4***, aаa, ббб |
16,1± 1,6***, aa, ббб |
8,6± 1,2***, aa, ббб |
13,5± 1,5***, aa, ббб |
37,1± 2,4***, ббб |
61,7± 2,4**, ббб |
0,637± 0,072 ***, ббб |
Примітки: 1. * - Р < 0,05, ** - Р < 0,01, *** - Р < 0,001 - у порівнянні зі здоровими особами;
2. a - Р < 0,05, aa - Р < 0,01, aaa - Р < 0,001 - у порівнянні з хворими без порушень моторики;
3. б - Р < 0,05, бб - Р < 0,01, ббб - Р < 0,001 - у порівнянні з хворими з гіпермоторним типом.
Стан моторики позапечінкових жовчних шляхів у хворих на ЦД 1 типу та його зв’язок з функціональною активністю АНС
Хоча при клінічному огляді лише 7 з 103 обстежених хворих турбували відчуття важкост або тупого болю у правій підреберній ділянці, нудота та інколи блювання, за даними ультразвукової холецистографії загалом у них виявлялося зниження скоротливої активності жовчного міхура зі зменшенням відсотку його скорочення на 40-й і 60-й хв після жовчогінного сніданку (відповідно, 48,5±3,4 і 57,7±3,2 % проти 59,3±3,6 і 70,2±2,3 % у здорових, Р < 0,05), та збільшення залишкового об’єму жовчного міхура (10,3±1,1 см3 у порівнянні з 3,7±0,4 см3 у здорових, Р < 0,001), що узгоджується з даними літератури [Raman P.G. et al., 2002].
Аналіз результатів ультразвукової холецистографії при розподілі хворих за стадіями ДАН та без неї показав, що у хворих без нейропатії, як і у пацієнтів з початковою стадією, скоротливість жовчного міхура не була суттєво змінена. Лише у пацієнтів з очевидною стадією ДАН, на відміну від хворих без нейропатії, була послаблена скоротлива активність жовчного міхура на 15- 30- і 60-й хв після жовчогінного сніданку, а у хворих з тяжкою стадією вона була меншою в ус строки обстеження – на 15-, 30-, 40- і 60-й хв і зменшувалася з прогресуванням ДАН (табл. 4). Залишковий об'єм жовчного міхура у хворих з тяжкою ДАН був більшим, ніж у хворих з початковою і очевидною стадіями.
Таблиця 4
Показники моторики жовчного міхура у хворих з різними стадіями ДАН і без неї (M±m)
Групи хворих |
Залишко-вий об’єм жовчного міхура, см3 |
Ступінь скорочення об’єму жовчного міхура після жовчогінного сніданку (в % до його об’єму натще) через |
|||
15 хв | 30 хв | 40 хв | 60 хв | ||
Без ДАН (n=48) |
6,3±0,7 |
22,1±4,3 | 54,1±3,7 | 62,3±3,1 | 73,7±2,0 |
З початковою ДАН (n=11) | 6,1±1,3 | 30,1±9,5 | 47,9±13,3 | 49,4±14,3 | 65,2±8,9 |
З очевидною ДАН (n=11) | 9,8±1,9 |
-5,3± 13,0 а, б |
22,7± 12,0 аа |
43,1± 9,2 |
54,5± 7,1 аа |
З тяжкою ДАН (n=33) |
16,8± 2,8 ааа, бб, в |
2,7± 7,7 а, б |
12,7± 7,6 ааа, б |
26,5± 6,5 ааа |
34,2± 7,0 ааа, бб, в |