Реферат: Пропедевтика внутренних болезней
Одышка м.б. –
- Инспираторная (затрудненный вдох) – невроз, отёк лёгких.
- Экспираторная (затрудненный выдох) – Б.А. из-за бронхоспазма.
- Смешанная – отёк лёгких
Одышка в виде приступа удушья (синдром бронхоспазма) характерно для Б.А.
Интоксикационный синдром. Озноб, головная боль, слабость, понижение аппетита, потливость.
Причины –
- Инфекции (бактерии, вирусы)
- Токсины (эндогенные и экзогенные)
- Аллергия, рак
Кровохаркание (синдром кровопотери), кровотечение.
- примесь крови в мокроте, а при кровотечении массивное отхождение крови. Признак – рака, ТВ, травмы и инфаркта лёгкого, гнойных заболеваний.
Лихорадка Febris:
(синдром гипертермии). Причина: инфекции – субфебрильная до 38 С, фебрильная – 38-39 С, высокая 39-40 С, чрезмерная – 40 и выше.
Осмотр: больной обнажен по пояс.
- дыхание через нос: свободное, затрудненное
- голос: ясный, осиплый, отсутствует
- форма г/к: в виде усеченного конуса, соответствует телосложению. При патологии г/к бывает: эмфизематозная (бочкообразная) – у хронических лёгочных больных; паралитическая (астеническая), инфизиматозная, рахитическая – при искривлении позвоночника; воронкообразная – сколиоз; грудь «сапожника» - кифоз; углубление в нижней части г/к – лордоз.
Движение г/к при дыхании: в N обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, при плеврите, раке, пневмонии будет отставание больной половины г/к. Выбухание – признак экссудативного плеврита.
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
Одышка: при лихорадке, пневмонии, БА, бронхите, плеврите. Указать тип одышки – м.б.: тахипноэ( 20), брадипноэ, апноэ, удушье.
Цианоз (синюшность) – признак СС и ДН, обусловленный накоплением в крови карбоксинов гипоксемия: акроцианоз (кончики пальцев, носа, щёки, уши, губы); диффузный.
Положение тела: при ДН больной занимает положение ортопноэ – сидя на кровати опираясь руками о край, приподняв плечевой пояс.
Пальцы в виде «барабанных палочек» и «часовых стёкол» - признак хронических гнойных заболеваний лёгких.
Пальпация г/к.
Проводится обеими руками по симметричным участкам тела.
- болезненность мышц (миозит)
- в межреберных промежутках (межрёберная невралгия)
- увеличение лимфатических узлов (подмышечных, шейных) – при раке
- определение голосового дрожания: проведение голоса по поверхности г/к – больной говорит 33, 34, трактор и в норме оно одинаково проводится с обеих сторон. М.б. ослаблено – в норме у полных людей; при плеврите, закупорке бронхов, раке, пневмотораксе, эмфиземе – ослаблено и не проводится совсем при выпотном плеврите и раке. Усилено – когда будет уплощение лёгочной ткани при пневмонии и ТВS, когда в лёгких происходит спадение легочной ткани.
Перкуссия г/к
М.б I. Сравнительная – сверху вниз, слева направо по симметричным участкам.
Правило верхушки:
- Палец II ключицы
- По межреберьям, палец II рёбрам (слева только до третьего ребра, сердечная тупость)
- Под ключицей лежит первое ребро, пальцы буквой V для отсчёта межреберий.
Перкуторные звуки м.б.:
- Лёгочный (ясный) идёт колебание эластичной стенки альвеол наполненных воздухом – N.
- При патологии притуплён или тупой: чем меньше воздуха в лёгочной ткани, тем больше притупление.
Причины безвоздушности: пневмония, рак, отёк, экссудативный плеврит.
Глубина проникновения перкуторного звука 4-5 см. глубоко лежащие слои не обнаруживаются. Если толщина выпота в плевральной полости не менее 6см.
звук тупой т.к. воздух вытеснен из альвеол.
- Коробочный звук – возникает при увеличении воздушности лёгочной ткани.
- Тимпанический – при пневмотораксе, когда лёгкое оттеснено от г/к из-за проникновения воздуха в плевральную полость и при абсцессе лёгкого.
II. Топографическая (определение границ лёгких). Слева спереди не определяют из-за COR.
- среднеключичная линия – VI ребро (L)
- передняя подмышечная VII ребро
- средняя подмышечная VIII ребро
- задняя подмышечная IX ребро
- задняя лопаточная IX- X ребро
Смещение границ книзу будет при эмфиземе лёгких.
Подвижность лёгочного края
Определяется по средней подмышечной линии, рука больного за головой: максимальный вдох – перкутируем до притупления. Максимальный выдох – то же самое. В N 6-8 см. Ограничение подвижности при эмфиземе лёгких.
Аускультация лёгких
Выслушиваем сверху вниз, слева и справа г/к (симметричные участки), лёжа, сидя, стоя. В помещение тихо и тепло. Просим пациента задержать дыхание, фонендоскоп прижимать плотно.
Дыхательные шумы в норме
- Везикулярное (альвеолярное) – образуется от наполнения альвеол воздухом и похоже на букву «Ф» на вдохе. Слышим на вдохе и первой трети выдоха.
Ослабление м.б.: физиологическое у полных людей и патологическое при эмфиземе, пневмонии, плеврите, раке. Может не выслушиваться при раке и плеврите. Отсутствие дыхания м.б. при астматическом статусе – «немое лёгкое» из-за закупорки бронхов вязким секретом.
Усиление м.б.: физиологическое у худощавых людей и детей (пуэрильное); патологическое при бронхите «жёсткое дыхание» (набухшая слизистая сужает просвет бронхов)
- Бронхиальное – выслушивается в норме над трахеей, гортанью и сзади на уровне VII ш.п. на вдохе и на выдохе, похож на букву «Х» на выдохе, возникает при прохождении воздуха через голосовую щель. Будет патологическим там, где оно не должно выслушиваться (пневмония, рак, плеврит).
Патологические (добавочные) шумы:
- Хрипы
- Крепитация
- Шум трения плевры.
Хрипы – сухие и влажные (при выслушивании просим больного покашлять и глубоко подышать).
Сухие хрипы: возникают в бронхах при накоплении вязкого секрета, который натягивается струёй воздуха, как струна и образуется звук. Выслушивается на вдохе и на выдохе.
М.б. свистящие, жужжащие, а также слышимые на расстоянии (дистанционные). При бронхите, БА – над всей поверхностью лёгких, на ограниченном участке – рак, ТВ.
Влажные хрипы – при прохождении и лопании пузырьков воздуха через жидкий секрет в бронхах. Выслушивается на вдохе и на выдохе. М.б. мелкопузырчатые и крупнопузырчатые.
Выслушиваются при бронхите, пневмонии, абсцессе, отёке лёгкого, ТВS, бронхоэктазе.
Над всей поверхностью – бронхит, отёк, на ограниченном участке – пневмония, бронхоэктазы, абсцесс.
Крепитация (плеск) – возникает в альвеолах только на вдохе, когда идёт разлипание стенок альвеол, склеенных экссудатом. Звук напоминает треск волос над ухом. Возникает при пневмонии, ТВS, пневмосклерозе, застое в лёгких, отёке лёгких.
Шум трения плевры – в норме скольжение листков плевры безболезненно и бесшумно. При сухом плеврите из-за фибринозных отложениях на листках, трение их вызывает боль и при аускультации шум трения плевры. Выслушивается на вдохе и на выдохе.
Бронхофолия – определение голосового дрожания с помощью фонендоскопа.
Дополнительные методы:
Лабораторные:
- ОАК (при воспалении лейкоцитоз со сдвигом влево, повышено СОЭ)
- Анализы мокроты – общий: микроскопия осадка – много лейкоцитов (бронхит, пневмония, абсцесс); эозинофилов (БА); эритроцитов (лёгочное кровотечение); альвеолярных клеток (пневмония); эпителиальных клеток (рак); спирали Кушмана и кристаллы Шарко-Лейдена (БА).
- на Б.К + 3-х кратная бактериоскопия (ТВ).
- на бак. посев и чувствительность к антибиотикам.
- на атипичные клетки.
Рентгеновские: флюорография, рентгенография, бронхография (проходимость бронхов), томография, компьютерная томография.
Инструментальные: с лечебной и диагностической целью – бронхоскопия (проходимость бронхов, бронхоэктатическая болезнь), плевральная пункция (атипичные клетки, БК), ЭКГ (тахикардия, увеличение правого отдела Cor), биопсия лёгкого, спирография (ЖЕЛ, ОФВ), пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха, в норме 300-400.
Нозологии: Стенокардия (гр. жаба) – синдром острой коронарной недостаточности из-за дефекта коронарного кровотока.
ИМ – острый коронарный синдром.
Миокардит
Эндокардит Воспаление
Перикардит оболочек Cor
Аритмия – нарушение сердечного ритма.
Пороки Cor – дефект клапанного аппарата.
АГ - САД и ДАД.
Обморок – кратковременная потеря сознания.
Шок (коллапс) – САД 80 мм.рт.ст.
Жалобы.
Боль – синдром кардиолгии – попросить показать, где болит.
Локализация за грудиной – стенокардия.
Связь с физ. нагрузкой и эмоциями – на пике нагрузки: стенокардия; после нагрузки: остеохондроз, невроз.
Продолжительность: от 1 мин. до 15 мин. – стенокардия; больше 30 мин. – ИМ; меньше 1 мин. – невроз.
Иррадиация: в левую руку, лопатку, плечо, шею – стенокардия (м.б. вправо).
Характер боли: давящая, сжимающая – стенокардия, ИМ; острая, колющая – невроз, остеохондроз.
Чем купируется: нитроглицерин – стенокардия; валериана – невроз; анальгин – остеохондроз.
Одышка – синдром СН. Вначале при сильной нагрузке, а далее в покое.
Сердцебиение (тахикардия).
Перебои (синдром аритмии).
Отёки – отёчный синдром или синдром ХСН. В начале на ногах к вечеру, к утру проходят, затем не проходят + появляется асцит, гидроторакс, гидроперикардит, анасарка. Сердечные отёки возникают из-за венозного застоя, что ведёт накапливанию жидкости в тканях. Есть скрытые отёки, их определяют методом взвешивания и суточного диуреза; явные – методом пальпации. Пастозность – не явно выраженные отёки.
Другие жалобы: ГБ – синдром АГ; обморок – синдром ССН.
Осмотр.
- Вынужденное положение тела (ортопноэ) – разгружается МКК.
- Цианоз – ССН или м.б. бледность при S.Н.
- Отёки – отёчный синдром.
Осмотр области Cor.
- Сердечный горб (если порок Cor с детства).
- «Пляска каротид» - видимая на глаз пульсация артерий при недостаточности аортального клапана.
- Набухание шейных вен из-за перегрузки МКК.
Пальпация.
- определение верхушечного толчка. В норме он расположен на 1-1,5 см. кнутри от среднеключичной линии (V межреберье). Рука расположена запястьем к грудине, пальцы в подмышечной области. Мякотью указательного пальца определяют площадь. В норме = 2 см.2 Если больше – признак гипертрофии левого желудочка (АГ, пороки Cor), и называют развитой. Определяют также «кошачье мурлыкание» - диастолическое дрожание г/к при митральном стенозе.
Перкуссия.
Определение границ относительно сердечной тупости (больной лежит или стоит). Проводят тихо.
Правая граница – по среднеключичной линии справа до печёночной тупости, вверх на один палец, палец параллельно грудине. Норма – 1-1,5 см. от края.
Верхняя граница – по парастернальной линии слева до притупления. В норме это III ребро.
Левая граница – соответствует верхушечному толчку. Идёт от переднеподмышечной линии по V межреберью до притупления.
Расширение границ будет при АГ, пороках и называется – кардиомегалия.
Аускультация.
В норме выслушиваются два тона.
I тон (систолический) – образуется захлопыванием митрального и 3-х створчатого клапана + напряжение миокарда при сокращении.
II тон (диастолический) – образуется закрытием аортального клапана лёгочного ствола и ударом крови о них при обратном токе.
Правила выслушивания: больной раздет по пояс, тишина, слушать стоя, сидя, лёжа на боку после физической нагрузки. Попросить пациента задержать дыхание.
Точки аускультации (метод «8»)
- Верхушка Cor по среднеключичной линии V м/р. – точка выслушивания митрального клапана.
- II м/р. справа у грудины – Аорта и её клапаны.
- II м/р. слева у грудины - лёгочный ствол.
- На мечевидном отростке - 3-х створчатый клапан.
- Место прикрепления III-IV ребра к грудине слева. Точка прослушивания аортального клапана (точка Боткина – Эрба).
Тоны м.б.:
- Ослабленные. Если умерено, то приглушены, если очень – глухие.
- Усилены (акцент).
- Ослабление обоих тонов: полные люди, миокардит, кардиосклероз, коллапс, ИМ.
- Усиление обоих тонов: у худых и после физической нагрузки.
Если мы слышим акцент первого тона на верхушке, а на аорте этого нет – митральный стеноз. Ослабление первого тона на верхушке – недостаточность аортального и митрального клапана. Акцент второго тона на аорте – АГ. Акцент второго тона на Arterie Pulmonalae – перегрузка МКК.
I тон лучше выслушивается на верхушке, II на аорте и Arterie Pulmonalae.
Шумы Cor
- это звуковые явления, они м.б.:
1. Функциональные – в анатомически не измененном Cor (беременность, гипотония, анемия, в период роста).
2.Органические – в анатомически измененном Cor.
Выслушивают шумы в точках аускультации. При перикардите м.б. шум трения перикарда – выслушивается над грудиной.
Дополнительные методы.
Исследования PS (колебания стенки артерий синхронно с систолой).
Правило:
1. Исследовать сразу с обеих рук – синхронность.
2. Пальпируется 3-мя пальцами.
3. В N – 60-80, тахикардия, брадикардия.
4. Ритмичность – считать за 15 или 30 сек., при аритмии за 1 мин.
Аритмия м.б.: мерцательная (считать дефицит PS); пароксизмальная (PS= 150-200); экстрасистолия (внеочередное сокращение Cor).
- Напряжение – напряжен при АГ; мягкий при гипотонии; нитевидный при шоке, коллапсе.
- Наполнение – жесткий при АГ; слабый – гипотония.
Измерение АД
Классифицировать АД по ВОЗ (1999г.)
Систолическое | Диастолическое | |
оптимальное | <120 | <80 |
нормальное | <130 | <85. |
Пограничное нормальное | 130-139 | 85-89 |
Гипертония I степень (мягкая) | 140-159 | 90-99 |
пограничная | 140-149 | 90 |
Гипертония II степень (умеренная) | 160-179 | 100-109 |
III степень (тяжёлая) | >180 | >110 |
Изолированная систолическая гипертония (у лиц старше 55 лет) | >140 | <90 |
пограничное | 140-149 | 90 |
ЭКГ – запись электрических потенциалов возникающие в рабочем Cor.
УЗИ Cor – размеры, пороки, зоны некроза.