Курсовая работа: Вірусні інфекції
На 2-3-му тижні хвороби визначаються ознаки регенерації. Вони полягають у появ гепатоцитів з різними за величиною ядрами, часто гіперхромними, інколи в них видно мітози. Частина цих клітин є двоядерними. У випадку затяжного перебігу захворювання з вираженими ознаками регенерації інколи говорять про підгострий вірусний гепатит. У стадії видужання (4–5‑й тиждень захворювання) печінка набуває нормальних розмірів, її гіперемія зменшується; капсула дещо потовщена, тьмяна, між капсулою і очеревиною зустрічаються невеликі спайки. При мікроскопічному дослідженні знаходять відновлення балкової будови часточок, зменшення ступеня некротичних і дистрофічних змін. Виражена регенерація гепатоцитів, багато двоядерних клітин в усіх відділах часточок. Лімфо-макрофагальний інфільтрат в портальних трактах і всередині часточок є вогнищевим. На місці некрозів гепатоцитів знаходять згрубіння ретикулярної строми і розростання колагенових волокон. Пучки колагенових волокон виявляють також в перисинусоїдному простор (просторі Діссе). При гострій циклічній формі гепатиту в тканині печінки частинки вірусу і антигену здебільшого не виявляються.
При безжовтяничній формі гепатиту зміни печінки у порівнянні з гострою циклічною формою виражені менше. Макроскопічно печінка декілька збільшена, із заокругленим краєм і гладкою поверхнею, ледь в’яла, звичайного кольору, хоча здебільшого під капсулою є нерівномірне кровонаповнення. Інколи при лапароскопії виявляють картину великої червоної печінки (можливе ураження лише однієї частки).
Мікроскопічно: балонна дистрофія гепатоцитів. Рідко зустрічаються тільця Каунсільмена, некроз окремих гепатоцитів, різко виражена проліферація купферовських клітин; менше виражені запальні лімфо-макрофагальні та нейтрофільні інфільтрати, холестаз відсутній.
При особливо важкому злоякісному (фульмінантному, некротичному, блискавичному) перебігові гепатиту виникає мультилобулярний некроз паренхіми печінки, який позначений терміном токсична дистрофія. Макроскопічно печінка, особливо її ліва частка, зменшується в розмірах, стає в’ялою, зі зморщеною капсулою і гострим краєм. На розтині орган спочатку жовтого кольору, в основному, за рахунок просякання некротизованої тканини жовчними пігментами («жовта атрофія печінки»).
При мікроскопічному дослідженні знаходять мостовидні (від центральної вени до портального тракту) або масивні некрози печінки. Серед некротичних мас зустрічаються тільця Каунсільмена, скупчення зірчастих ретикулоендотеліоцитів, лімфоцитів, макрофагів, нейтрофілів. Різко виражений стаз жовчі в капілярах. Гепатоцити визначаються лише в збереженій паренхімі по периферії часточок, вони в стані гідропічної або балонної дистрофії. По мірі розсмоктування некротизованої тканини печінки на жовтому фоні виникає вкрапління яскраво-червоного кольору, зумовлене розширенням кровоносних судин, пізніше визначаються широкі поля темно-червоного кольору («червона атрофія печінки»). Повної регенерації в цьому випадку не відбувається, на місці некротизовано тканини печінки виявляються розростання сполучної тканини, серед якої можуть утворюватися несправжні жовчні протоки. Якщо хворі не помирають в гострому періоді від печінкової коми, в них формується постнекротичний крупновузловий цироз печінки.
Холестатична форма гепатиту зустрічається здебільшого в осіб літнього віку. В її основі лежать внутрішньопечінковий холестаз і запалення жовчних проток. При лапароскопії знаходять зміни, які подібні до великої червоно печінки, але печінка з вогнищами жовто-зеленого забарвлення підкресленим часточковим рисунком. Мікроскопічно переважають явища холестазу: жовчні капіляри і жовчні протоки портальних трактів переповнені жовчю, жовчний пігмент накопичується як в гепатоцитах, так і в зірчастих ретикулоендотеліоцитах. Холестаз поєднується із запаленням жовчних проток (холангіти, холангіоліти). Гепатоцити центральних відділів часточок у стані гідропічної або балонної дистрофії, зустрічаються тільця Каунсільмена. Портальні тракти розширені, інфільтровані здебільшого лімфоцитами, макрофагами, нейтрофілами.
Особливим морфологічним варіантом вірусного гепатиту є гігантоклітинний гепатит. Він характеризується появою багатоядерних клітин, які за розмірами в десятки разів перевищують звичайний гепатоцит. В їхній цитоплазмі, як і в менш змінених гепатоцитах, містяться численні включення глікогену і дрібні зерна жовчних пігментів. Крім того, спостерігаються дискомплексація печінкових балок холестази, проліферація холангіол з лімфогістіоцитарною інфільтрацією навколо них. Такого роду зміни виявляються у частини осіб на тлі імунодефіциту і у новонароджених.
Хронічний гепатит
Розрізняють наступні форми хронічного гепатиту:
– хронічний активний гепатит;
– хронічний персистуючий гепатит.
Для хронічного активного гепатиту характерна клітинна інфільтрація портальної, перипортальної і внутрішньочасточкової склерозованої строми печінки. Особливо характерне проникнення інфільтрату з лімфоцитів, макрофагів, плазматичних клітин в печінкову часточку, що призводить до пошкодження гепатоцитів (імунний цитоліз). Розвиваються дистрофія (гідропічна, балонна) і некроз гепатоцитів (деструктивний гепатит). Некрози можуть бути східчастими, мостовидними і субмасивними (мультилобулярними). Ступінь поширення некрозу є критерієм ступеня активності (важкості) захворювання. Деструкція гепатоцитів поєднується з вогнищевою або дифузною проліферацією зірчастих ретикулоендотеліоцитів та клітин холангіол. В гепатоцитах при електронно-мікроскопічному, муногістохімічному та світлооптичному (забарвлення орсеїном) дослідженн виявляються маркери вірусу гепатиту В – НВsАg і НВСАg. Гепатоцити, які містять НВААg, нагадують матове скло (матово-скловидні гепатоцити); ядра гепатоцитів, які містять НВСАg, виглядають немов би посипаними піском («пісочні ядра»). Ці гістологічні ознаки також стають етіологічними маркерами гепатиту В. Хронічний активний гепатит, як правило, прогресу в постнекротичний крупновузловий цироз печінки.
Хронічний персистуючий гепатит характеризується інфільтрацією лімфоцитами, гістіоцитами і плазматичними клітинами склерозованих портальних полів. Рідко вогнищеві гістіолімфоцитарні скупчення зустрічаються всередин часточок, де відзначаються гіперплазія зірчастих ретикулоендотеліоцитів вогнища склерозу ретикулярної строми. Дистрофічні зміни гепатоцитів виражен мінімально або помірно (гідропічна дистрофія), некроз гепатоцитів зустрічається рідко. В печінці виявляються маркери антигенів вірусу гепатиту В: матово-скловидні гепатоцити, які містять НВsАg, рідше – «пісочні» ядра з НВСАg, тільця Каунсільмена. При хронічному персистуючому гепатиті можлива не тільки вогнищева, але й генералізована експресія НВСАg; інколи вона може бути відсутня. Хронічний персистуючий гепатит дуже рідко прогресує в цироз печінки і тільки в тих випадках, коли трансформується в активний гепатит.
Позапечінков зміни при вірусному гепатиті проявляються жовтяницею і багатьма крововиливами в шкірі, серозних та слизових оболонках, збільшенням лімфатичних вузлів, особливо брижових, і селезінки за рахунок гіперплазії ретикулярних елементів. При гострому гепатиті досить часто виникає катаральне запалення слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і травного тракту. В епітелії ниркових канальців, м’язових клітинах серця і нейронах ЦНС знаходять дистрофічні зміни. При хронічному активному гепатиті розвиваються системні ураження екзокринних залоз (слинних, шлунка, кишки, підшлункової залози) і судин (васкуліти, гломерулонефрит).
Смерть при вірусному гепатиті настає від гострої (некротична форма) або хронічної (хронічний активний гепатит з виходом в цироз) печінково недостатності. У деяких випадках розвивається гепаторенальний синдром.
КІР
Кір (morbilli, від скороченого лат. morbus – хвороба) – гостре високо-контагіозне інфекційне захворювання дітей, яке характеризується катаральним запаленням слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, кон’юнктиви плямисто-папульозним висипанням на шкірних покривах. Передача здійснюється повітряно-крапельним шляхом. Діти до 3 років і доросл хворіють на кір рідко. Однак, сьогодні реєструються випадки захворювання на кір дорослих. Тривалість недуги – 2–3 тижні.
Збудник кору – РНК-вірус розміром 150 нм із сімейства Раrаmухоviridae, розмножується первинно в органах дихання. В уражених ділянках виникає вогнищеве серозно-макрофагальне запалення, тут же утворюються гігантські багатоядерні клітини з епітелію.
Вірус кору спроможний знижувати бар’єрну функцію епітелію, фагоцитарну активність, а також викликати падіння титру протиінфекційних антитіл (наприклад, дифтерійного антитоксину). Цей стан анергії різко підвищує схильність хворих до вторинного інфікування або загострення існуючого хронічного процесу, наприклад, туберкульозу. Перенесений кір залишає стійкий імунітет.
Макроскопічно процес в цей час носить характер катарального фарингіту, ларинготрахеобронхіту. Слизова оболонка набрякла, повнокровна, виведення слизу різко підвищене, що супроводжується нежиттю, кашлем, сльозотечею. У важких випадках можуть виникати некрози, слизова оболонка ста тьмяною, сірувато-жовтого кольору. Набряк і некрози слизової оболонки гортан можуть викликати рефлекторний спазм її мускулатури з розвитком асфіксії (несправжній круп). Крім того, в легенях виявляються, як правило, невелик пневмонійні вогнища червоного кольору. Характерною для кору є метаплазія епітелію слизових оболонок в багатошаровий плоский, що різко знижу бар’єрну функцію епітелію. При неускладненому кору в міжальвеолярних перегородках легень утворюються міліарні і субміліарні фокуси проліферац лімфоїдних, гістіоцитарних і плазматичних клітин. Можливий розвиток нтерстиціальної пневмонії, при якій в стінках альвеол утворюються чудн гігантські клітини – гігантоклітинна корова пневмонія. Поряд з цим виникає катаральний кон’юнктивіт. Незабаром відбувається гематогенна дисемінація вірусу в організмі. В багатьох органах, в тому числі у слизовій оболонці носа і глотки, тканинах мигдаликів і червоподібного відростка виника гіперплазія ретикулярних клітин і гігантоклітинний метаморфоз уражених клітин, передусім, епітеліальних.
Одночасно розвивається специфічне для кору ураження слизових оболонок (енантема – плями Філатова-Коплика). У цих ділянках визначаються повнокров’я, вогнищевий набряк з вакуолізацією клітин епітелію та невеликі лімфогістіоцитарні інфільтрати. Макроскопічно енантема спочатку має вигляд дрібних вогнищ червоного кольору. Незабаром їхні центральні ділянки – місце, де починається злущування епітелію, стають білуватими. Пізніше з’являється екзантема – крупноплямисте папульозне висипання на шкірі: спочатку за вухами, після цього на обличчі, шиї, тулубі, нарешті, на кінцівках, більше на розгинаючих поверхнях. При цьому відбувається ураження придатків шкіри.
Ускладнення. Серед ускладнень центральне місце займають ураження бронхів і легень, які пов’язані з приєднанням вторинної вірусної і бактеріальної інфекції. Пошкоджується не тільки внутрішня оболонка бронхів (ендобронхіт), але також середня (мезобронхіт) і зовнішня (перибронхіт). Панбронхіт часто має некротичний або гнійно-некротичний характер. Уражені бронхи на розтині легені мають вигляд сірувато-жовтих вогнищ, дуже подібних на туберкульозні горбики. Такий панбронхіт є джерелом розвитку бронхоектазів, абсцесів легені, гнійного плевриту. Перехід процесу на перибронхіально розташовану легеневу паренхіму призводить до розвитку перибронхіально пневмонії, а в подальшому – хронічного ураження легень з виходом у пневмосклероз. До рідкісних ускладнень кору на сьогодні слід віднести вологу гангрену м’яких тканин лиця. Найважчим, хоча і надто рідкісним, проявом генералізації хвороби є ураження ЦНС. Вірус кору проникає у нервові клітини, в яких при світловій мікроскопії може проявлятися у вигляді включень. У першу чергу страждають нейрони великих півкуль. Вони набухають, вакуолізуються або зморщуються. В білій речовині визначається вогнищевий розпад мієліну, здебільшого в тих ділянках, де найбільше пошкоджена аксоплазма нервових волокон. Ці зміни супроводжуються проліферацією астроцитів, клітин мікрогл лімфо-моноцитарними периваскулярними інфільтратами. Істотне значення в патогенезі корових енцефалітів належить інфекційно-алергічним механізмам. Смерть хворих на кір пов’язана з легеневими ускладненнями, а також з асфіксією при несправжньому крупі.
Поліомієліт
Поліомієліт (грец. Роlios – сірий, myelos – спинний мозок; синоніми: хвороба Гейне-Медина, дитячий спинальний параліч) – гостре інфекційне захворювання з переважним розвитком запального процесу в сірій речовині передніх рогів спинного мозку. Частіше спостерігається у дітей до 7 років життя.
Етіологія патогенез. Збудником є РНК-вірус з сімейства ентеровірусів (Picornaviridae). Частинки вірусу при електронній мікроскопії мають круглу форму, розміром 27 нм. Джерелом зараження є людина. Основний шлях поширення – фекально-оральний. Можливий трансплацентарний шлях передачі вірусу. Зараження відбувається в основному ентеральним шляхом, у зв’язку з чим вірус поліомієліту розмножується спочатку в ротоглотці або кишці. Первинно розмноження вірусу відбувається в глоткових мигдаликах, в групових лімфатичних фолікулах тонкої кишки, після цього настає його лімфогенне розповсюдження і розмноження в регіонарних лімфатичних вузлах. В подальшому відбувається гематогенна дисемінація і розвивається вірусемія. Тільки в 1% випадків при цьому вірус попадає в ЦНС. У 99% процес обмежується віремією з фіксацією вірусу в лімфатичному апараті шлунково-кишкового тракту і в зонах скупчення бурого жиру. Вірус поліомієліту реагує з ліпопротеїдними рецепторами, які наближені до багатої на ліпіди мозкової тканини і проникає в цитоплазму нейрона. При попаданні вірусу в спинний мозок білкова оболонка його розчиняється і РНК вірусу вступає в тісний зв’язок з РНК ядра моторних нервових клітин. У результаті цього порушується білковий синтез в нейронах і вони гинуть, а при цьому звільнений вірус рухається по нервових шляхах і проникає в сусідні нейрони. Клінічно розрізняють чотири стадії захворювання:
– препаралітичну;
– паралітичну;
– відновну;
– залишкову.
Загальна тривалість хвороби 4–6 тижнів. Зміни залежать від стадії хвороби. Макроскопічні зміни локалізуються здебільшого в грудному відділі спинного мозку і не завжди добре виражені. Оболонки спинного мозку повнокровні, тканина його набрякла, на поперечному розрізі вибухає над оболонками, рисунок сіро речовини («метелик») стертий, розмитий, в області передніх рогів часто видно чорні крапкові крововиливи і дрібні западаючі ділянки розм’якшення тканини мозку. Мікроскопічно в препаралітичній стад спостерігається зникнення грудочок базофільної речовини (тигроїду) з великих рухових нейронів, їхня цитоплазма стає блідою, гомогенною, ядро пікнотичним. Спостерігається загибель окремих нейронів, значні судинні порушення: повнокров’я, діапедезні крововиливи, набряк. У паралітичній стадії зростають некробіотичні і некротичні зміни з утворенням вогнищ розм’якшення сірої речовини. Виражена запальна реакція з проліферацією нейроглії (мікро-, олігодендро- і астроцитарної глії) навколо мертвих нейронів (нейронофагічні вузлики) і ексудацією лейкоцитів з кров’яного русла. Інфільтрати локалізуються в тканині мозку, в периваскулярній тканині і навіть в оболонках. У відновній і залишковій стадіях на місц вогнищ розм’якшення утворюються дрібні кісти, в області мертвих нейронів гліозні рубчики, де-не-де зустрічаються периваскулярні лімфоїдні інфільтрати. Процес не обмежується передніми рогами спинного мозку, а розповсюджується на рухові нейрони інших відділів ЦНС – ядра довгастого мозку, ретикулярну формацію, чорну речовину, середній мозок, паравентрикулярні ядра, проміжний мозок і моторні клітини передньої центральної звивини. Тут спостерігається загибель нейронів і нейронофагія. Через декілька тижнів відбувається стирання меж передніх рогів, а на місці некрозів формуються дрібні кісти.
У мозкових оболонках – набряк, повнокров’я, незначна периваскулярна інфільтрація.
Залежно від переважної локалізації пошкоджень нервової системи розрізняють наступн клінічні форми:
– бульбарна;
– понтійна (з ураженням Вароліївого мосту);
– змішані – бульбо-спінальна, бульбо-понто-спінальна;
– енцефалітична;
– атаксична;
– полірадикулоневритична.
При поліомієліті спостерігаються зміни в інших органах. У глоткових мигдаликах , особливо, в групових лімфатичних фолікулах клубової кишки визначається виражена гіперплазія із збільшенням центрів розмноження лімфатичних фолікулів. У легенях має місце наявність великих ателектазів і виражені порушення кровообігу, зв’язані з ураженням вегетативних центрів і паралічами дихально мускулатури. У серці, крім дистрофічних змін, спостерігається нтерстиціальний міокардит. У багатьох внутрішніх органах можна виявити продуктивні васкуліти, які свідчать про генералізацію процесу. В тому випадку, якщо ураженою виявилася 1/3 нервових клітин спинного мозку, закономірно відбувається вторинне ураження нервів з розпадом осьових циліндрів і наступною проліферацією лемоцитів. Ці зміни супроводжуються різкою атрофією відповідних груп м’язів, порушенням функції суглобів. У поперечносмугастій м’язовій тканині здебільшого проксимальних відділів кінцівок, в дихальних м’язах явища нейротрофічної атрофії.
Найчастішим ускладненням поліомієліту є ателектази і порушення кровообігу в легенях. Залежно від важкості ураження спинного мозку виникають паралічі кінцівок з відставанням їхнього росту і атрофією кісткової тканини. Вчасне лікування попереджає розвиток контрактур і деформацій кінцівок. Смерть хворих настає від дихальної недостатності внаслідок паралічу дихальних м’язів, при бульбарних формах – від ураження дихального і судинного центрів.
Краснуха
Краснуха гостре інфекційне захворювання, яке характеризується підвищенням температури, слабо вираженими катаральними явищами (нежить, кашель), збільшенням і болючістю потиличних лімфатичних вузлів і появою на шкірі висипання.
Збудником краснухи є РНК-вірус роду Rubivirus. Знаходячись в крапельках мокроти, слини та слизу хворого, вірус при покашлюванні, розмові попадає в повітря після цього проникає через дихальні шляхи здорової людини в організм (повітряно-крапельный шлях передачі інфекції). Заразитися можуть люди будь-якого віку, але частіше хворіють діти від 2 до 10 років. Краснуха у дорослих зустрічається рідко. Після перенесеного захворювання залишається стійкий імунітет. Хворі заразні за два дні до появи висипання протягом всього періоду хвороби, а також після зникнення всіх ознак хвороби (2 тижні і більше).
Інкубаційний період складає 16–21 день. Період провісників хвороби (продромальний період) проявляється слабовираженими нежиттю, кашлем і часто залишається непомітним. Характерні припухлість і легка болючість лімфатичних вузлів на потилиці і шиї. Водночас з цими симптомами або через 1–2 дні на обличчі і на тілі появляються висипання у вигляді дрібних плям блідо-рожевого кольору. Вони зникають через 2–3 дні, не залишаючи жодних слідів. Підвищена температура тримається 1–3 доби. Нерідко протягом всієї хвороби температура залишається нормальною, загальний стан дитини не порушується.
Вірус спочатку розмножується в органах дихання, де розвивається дрібновогнищева пневмонія з гігантоклітинним перетворенням альвеолоцитів. В подальшому виника генералізація, яка проявляється передусім дрібнокрапковим висипанням. Найважчим проявом генералізації є ураження ЦНС, де можливий розвиток менінгіту, енцефаліту і мієліту. Тут виявляється набухання ендотелію судин, а в оболонках збільшення числа менінгеоцитів. Відзначаються периваскулярний перицелюлярний набряк, дрібні крововиливи, периваскулярна інфільтрація клітинами гематогенного походження і гліальними, а також вогнищеві некрози. Принципово можливе ураження й інших органів.
Краснуха може перебігати приховано, безсимптомно. Поряд з повітряно-крапельним нфікуванням спостерігається і трансплацентарне. У 1941 році австралійський лікар Грегг встановив, що краснуха у жінок під час вагітності, навіть у безсимптомній формі, часто спричиняє важкі природжені вади розвитку дітей. Особливо небезпечне у цьому відношенні захворювання жінок на краснуху в перші 3 місяці вагітності, при зараженні в більш пізні терміни вірусне ураження плоду проявляється при народженні анемією, ураженням внутрішніх органів. Найважчі зміни в цьому випадку описуються в ЦНС, де розвивається продуктивно-некротичний лептоменінгіт та енцефаліт з васкулітом і формуванням кіст на місці некрозів. Можливий також продуктивно-некротичний ендофтальміт з відшаруванням сітківки. Такі діти виділяють вірус протягом 18 і більше місяців після народження і можуть слугувати джерелом зараження для навколишніх.
