Реферат: Лапароскопічная хірургія товстого кишківника
Реферат: Лапароскопічная хірургія товстого кишківника
Міністерство охорони здоров’я України
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця
Кучер Микола Дмитрович
УДК 616.345-089
ЛАПАРОСКОПІЧНА ХІРУРГІЯ ТОВСТОЇ КИШКИ
Спеціальність 14.01.03 – хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ - 2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національному медичному університеті ім.О. О. Богомольця МОЗ України.
Науковий консультант - доктор медичних наук, професор Балтайтіс Юлій Вікторович.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, академік НАН і АМН України Шалімов Олександр Олексійович, почесний директор Інституту хірургії та трансплантології АМН України доктор медичних наук, професор Кикоть Володимир Онуфрійович, Інститут онкології АМН України, науково-дослідне відділення абдомінальної онкології, головний науковий співробітник доктор медичних наук, професор Скиба Володимир Вікторович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, кафедра хірургічних хвороб, завідувач.
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії.
Захист відбудеться 04.04. 2002 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 у Національному медичному університеті ім. О. О. Богомольця за адресою: м, Київ, бульвар Шевченка,17.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотец Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця за адресою: м. Київ, вул. Зоологічна, 3, стоматологічний корпус.
Автореферат розісланий 01.03. 2002 року.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Лапароскопічні способи оперативних втручань - це одне з найбільших технологічних досягнень у сучасній абдомінальній хірургії. Переваги лапароскопічного методу пов'язані з малою нвазивністю хірургічного доступу і техніки оперування, а тому лапароскопічн операції супроводжуються меншим больовим синдромом, більш швидким, у порівнянн з традиційними (відкритими) операціями, відновленням функції шлунково-кишкового тракту і фізичної активності хворого в цілому (Воробйов Г.І. та ін., 1996, Александров В.Б., 2001). Відкриті втручання на товстій кишці позначаються значною хірургічною травмою внаслідок широкого доступу, відчутної крововтрати, великих за розмірами ділянок мобілізації органів черевної порожнини, що обумовлює досить складний перебіг післяопераційного періоду з високим відсотком післяопераційних ускладнень (С.А. Холдин, 1977, Дєдков І.П., Кикоть В.О., 1984, А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987, Ю.В. Балтайтіс, 1990, Г.В. Бондар та ін., 2000).
Світовий досвід лапароскопічної хірург товстої кишки знаходиться лише на початку свого шляху до практичного запровадження (Jacobs M. et al., 1991, Chen HH. et al., 1999, Bruch H. P. et al., 1999, Tomita H., Marcello P. W., Milsom J. W., 1999). В Україні, Росії, країнах Східної Європи поки що з'являються лише поодинокі повідомлення про використання лапароскопічних технологій для операцій на товстій кишці у спеціалізованих хірургічних центрах (Сажин С.П. та ін., 1995, Александров В.Б., Александров К. Р., 1998, Bоробьев Г.И. та ін., 1999).
Немає визначеності у питанні про доцільність застосування лапароскопічних колектомій у випадках колоректального раку, для лікування хворих на сімейний поліпоз, неспецифічний виразковий коліт (Köckerling F. et al., 1998). Технічна складність, велика тривалість втручання привели деяких авторів до сумнівів щодо доцільності застосування мініінвазивних технологій у колопроктології (Joo J. S. et al., 1998). Все це обумовлює актуальність проблеми розвитку лапароскопічної хірургії товсто кишки.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є складовою комплексної теми кафедри факультетсько хірургії №1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця "Визначити можливості, показання, протипоказання лапароскопічно технології для діагностики ранніх післяопераційних ускладнень при операціях на органах черевної порожнини", номер державної реєстрації 0197U012040. Дисертант у комплексній темі виконував фрагменти роботи, присвячені лапароскопічній хірургії товстої кишки.
Мета дослідження: поліпшити результати хірургічного лікування хворих з патологією товстої кишки на основі розробки, вдосконалення і запровадження до клінічної практики новітніх лапароскопічних технологій.
Задачі дослідження:
Визначити закономірності адаптаційних процесів у відповідь на хірургічну травму після лапароскопічних та відкритих резекцій товстої кишки на основі клінічних, біохімічних та імунологічних досліджень.
Обґрунтувати показання, клінічні умови застосування лапароскопічної оперативної техніки для лікування колоректального раку.
Провести розробку технічних прийомів і довести можливість застосування лапароскопічних сфінктерозберігаючих первинно-реконструктивних операцій у випадках низької локалізації раку прямо кишки.
Оптимізувати техніку виконання мобілізац товстої кишки у відповідності до сучасних принципів хірургічного кліренсу пухлини.
Визначити ефективність мініінвазивних ендоскопічних способів для діагностики, лікування і прогнозування рецидивів поліпів товстої кишки.
Відпрацювати показання і технічні моменти лапароскопічної тотальної колектомії для хворих на неспецифічний виразковий коліт.
Розробити і провести клінічну апробацію нових видів реконструктивно-пластичних операцій на товстій кишці лапароскопічним способом: вагінопластики та ректопексії.
Оцінити ефективність розробленої тактики лікування уражень товстої кишки на основі порівняння результатів застосування лапароскопічних і відповідних традиційних методів хірургічних втручань.
Об'єкт дослідження: пацієнти із захворюваннями товстої кишки.
Предмет дослідження: лапароскопічн традиційні операції на товстій кишці (сегментарні резекції, тотальні / субтотальн колектомії, ректопексії, вагінопластика) при різноманітних її ураженнях.
Методи дослідження. Для обґрунтування ефективності розробленої хірургічної тактики і способів операц використовувалися загальноклінічні методи обстеження, спірографічні, рентгенологічні, ендоскопічні, сонографічні методи, вивчення функціональних результатів операції (анкетування, балонографічні дослідження). Для визначення стану хворих у післяопераційному періоді проведені також імунологічні, біохімічні дослідження. Для вивчення поширення пухлини і визначення адекватності меж резекції товстої кишки застосовані морфологічні методи дослідження видаленого макропрепарату. Статистичні, математичні методи використовувалися для оцінки ступеню достовірності отриманих результатів та визначення інформаційної цінності морфологічних ознак і прогнозування наслідків лікування.
Наукова новизна одержаних результатів. Виявлені механізми розвитку імунних і біохімічних адаптаційних реакцій у відповідь на хірургічний стрес після лапароскопічних та відкритих резекцій товстої кишки, доведено скорочення тривалості катаболічної фази і періоду вторинно муносупресії у хворих після лапароскопічних операцій.
Вперше проведено інтегрування онкологічних функціональних принципів до цілісної системи виконання лапароскопічних операцій на товстій кишці і доведено ефективність розробленої хірургічної тактики шляхом порівняльного аналізу як безпосередніх, так і віддалених результатів оперативних втручань.
Вперше розроблена система об'єктивних критеріїв для визначення меж лапароскопічної резекції товстої кишки і обсягів лімфаденектомії у випадках колоректального раку на основі застосування нтраопераційної фотобіопсії і маркування зон дискоординації кишкової моторики.
Визначені клінічні ситуації, які дозволяють застосовувати оригінальні способи первинно реконструктивних лапароскопічних втручань у випадках раку прямої кишки низької локалізації (патент №3790 А) з мінімальним ризиком розвитку локальних рецидивів хвороби.
Розроблений диференційований підхід до застосування мініінвазивних хірургічних способів лікування малігнізованих аденом товстої кишки на основі кількісної оцінки ступню ризику несприятливого результату ендоскопічної поліпектомії.
Вперше обґрунтовано клінічні показання до застосування тотальних колектомій лапароскопічним способом як невідкладних операцій у випадках ускладненого перебігу неспецифічного виразкового коліту.
Подальшого розвиту дістав новий напрямок застосування лапароскопічних технологій у пластично-реконструктивній хірургії: розроблені і вперше застосовані у клінічній практиці методи лапароскопічно ректо - і вагінопексії (патент на винахід №33586 А), а також способи реконструкції піхви алотрансплантатом із сегментів товстої кишки (патент на винахід № 33587 А), які дозволили досягти нового рівня функціональних результатів і косметичного ефекту під час їх клінічної апробації. Пріоритетність отриманих результатів підтверджена ще двома патентами на винахід.
Практичне значення одержаних результатів. Вперше у вітчизняній хірургії розроблено і запроваджено до клінічної практики комплекс лапароскопічних операцій на товстій кишці, який охоплює всі основн різновиди оперативних втручань.
Запропоновані у роботі способи і технічн прийоми лапароскопічних операцій дозволяють дотримуватися онкологічних принципів для традиційної хірургії і виконувати адекватний обсяг резекцій товстої кишки і лімфаденектомії мініінвазивним способом без збільшення ризику локальних рецидивів хвороби.
Застосування нових лапароскопічних способів оперативних втручань для випадків низької локалізації раку прямої кишки, розроблених на основі сучасних даних про поширення ракової пухлини, спричинило суттєве підвищення частки сфінктерозберігаючих первинно реконструктивних операцій. Запроваджено формування утримуючої колостоми на промежині для пацієнтів, котрим доводилося виконувати черевно-промежинну екстирпацію прямої кишки.
Застосування розробленого методу нтраопераційної хромобіопсії лімфатичних вузлів розширює діагностичн можливості лапароскопії, підвищує об'єктивність інформації про наявність осередків малігнізації у черевній порожнині, зокрема у лімфатичних вузлах. Метод індукованої лазером флуоресценції може використовуватися для верифікац адекватності вибраного обсягу лімфаденектомії як у лапароскопічній, так і у традиційній (відкритій) хірургії.
Використання розроблених способів лапароскопічної реконструкції піхви алотрансплантатом з товстої кишки дозволя одночасно поліпшити і косметичний і функціональний ефект хірургічного лікування такої рідкісної патології, як природжена агенезія вагіни.
Методика кількісної оцінки факторів ризику несприятливого результату ендоскопічної поліпектомії у випадках малігнізац поліпів дозволяє вибірково застосовувати сегментарну резекцію товстої кишки у випадках малігнізації поліпів, що супроводжується на практиці зменшенням кількості рецидивів хвороби.
Запровадження розробленої хірургічної тактики на основі використання лапароскопічних методів операцій дозволило значно поліпшити безпосередні результати операцій: частість післяопераційних хірургічних ускладнень зменшити з 37,4% (у контрольній групі) до 12,7% (у дослідній групі); летальність, відповідно, - з 3,7% до 0; середню тривалість перебування у стаціонарі після операції скоротити з 13,8 до 7,6 ліжко-днів.
Результати досліджень впроваджені в практику хірургічного та проктологічного відділень клінічної лікарні № 18 м. Києва, клінічної лікарні №10 м. Одеси, Донецького протипухлинного центру, обласного онкологічного диспансеру у м. Тернополі, а також включені до навчальних програм кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету, лягли в основу елективного циклу "Лапароскопічна хірургія" для студентів VІ курсу медичних факультетів.
Особистий внесок дисертанта. Дисертантом особисто на основі аналізу літератури і власного клінічного досвіду були визначені напрями, мета і завдання дослідження, вибрані методи дослідження, оцінена ефективність різних методів оперативних втручань при захворюваннях товстої кишки, розроблені нові способи (спосіб лапароскопічної низько передньої резекції прямої кишки, спосіб фіксації прямої кишки, спосіб реконструкції піхви в ускладнених умовах, спосіб лапароскопічної екстирпац прямої кишки). Особисто автором виконані всі оперативні втручання та нструментальні дослідження у дослідній групі хворих, оперованих в Україні, проведені всі клінічні спостереження, а також увесь обсяг науково-аналітично обробки отриманих результатів, їх узагальнення і висновки. Імунологічн дослідження автор виконав спільно з співробітниками НДЛЦ університету (завідувач професор Яценко В.П), співробітниками лабораторії експериментально мунології Інституту молекулярної біології та генетики НАН України (завідувач Сенюк О.Ф), а також співробітниками лабораторії медичного центру “Willis Knighton” (м. Шривпорт, Луїзіана, США, керівники проекту: доктор Норвуд У., доктор Харрисон К.), а біохімічні дослідження – спільно із співробітниками кафедри хімії Національного університету “Києво-Могилянська Академія (завідувач–проф. Брик М. Т). *
Апробація результатів дисертації. Основн положення дисертації оприлюднені: на міжнародному Українсько-американському конгрес з ендоскопічної хірургії (Одеса, 1997); на міжнародній конференц "Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической хирургии" (Санкт-Петербург, 1997); на міжнародному симпозіумі "Нові аспекти гепатології та гастроентерології" (Тифліс, 1998); на науково-практичній конференції "Актуальні проблеми малоінвазивної та ендоваскулярно хірургії"(Київ, 2000); на засіданнях наукового товариства хірургів м. Києва та Київської області у жовтні 1996 р. та квітні 2000 р., на 4-й щорічній конференції Європейського товариства хірургів (Краків, 2000); на І з'їзд лікарів-ендоскопістів України (Київ, 2000); на 8-му міжнародному конгрес Європейської асоціації ендоскопічної хірургії (Ніцца, 2000); на другому українському семінарі "Мініінвазивні технології в сучасній хірургії" (Львів-Київ, 2001); на ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2001); на Міжнародній науково-практичній конференції "Малоінвазивна хірургія без кордонів" (Тернопіль, 2001); на 17-му світовому конгресі з питань дітонародження і безпліддя (Мельбурн, Австралія, 2001).
Публікації. Основні результати дисертаційного дослідження повністю віддзеркалені у 39 наукових роботах, у тому числі 1 - у монографії, 25 статей - у наукових журналах та збірниках наукових праць (в тому числі 23 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України), 8 - у матеріалах з'їздів і конференцій. Отримано 5 патентів на винахід.
Обсяг та структура дисертації. Основний текст дисертації викладений українською мовою на 278 сторінках машинопису складається з огляду літератури, опису матеріалу та методів дослідження, 7-ми розділів власних досліджень. Список літературних джерел охоплює 466 посилань, серед яких 92 публікації українською та російською мовами і 374 - англійською мовою. Робота ілюстрована 58 таблицями та 48 рисунками.
* Автор
висловлює щиру подяку співробітникам вищевказаних установ за допомогу під час
виконання спільних досліджень.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
У першому розділі проведений огляд літератури, проаналізовані загальні підходи до виконання лапароскопічних операцій на товстій кишці, існуючі технології лапароскопічних втручань і результати їх клінічного застосування з метою лікування як доброякісних пухлин, дифузних запальних уражень товстої кишки, так і колоректального раку. Викладені основн методи оцінки компенсаторно-адаптаційних реакцій макроорганізму у відповідь на операційну травму, представлені результати досліджень імунологічного та антиоксидантного гомеостазу, стресових гормонів, білкового метаболізму.
Матеріал та методи (другий розділ). В основу роботи покладено результати спостереження за 889 хворими з хірургічною патологією товстої кишки, які були оперовані у Проктологічному центрі України, клініках кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету м. Богомольця (233 хворих) і у медичному центрі "Willis - Knighton", м. Шривпорт, Луїзіана, США (656 хворих) за період 1992 - 2001 рр. . З них 464 пацієнти були прооперовані лапароскопічним способом, а 425 - відкритим (контрольна група) - див. табл. 1.
Таблиця 1. Розподіл хворих за різновидами хірургічних втручань
| Різновид оперативного втручання | Кількість хворих | |
| Оперованих лапароскопічно | Оперованих відкрито | |
| Резекція сигмоподібної кишки | 137 | 144 |
| Лівобічна геміколектомія | 47 | 47 |
| Передня резекція прямої кишки | 56 | 46 |
| Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки | 16 | 20 |
| Правобічна геміколектомія | 158 | 124 |
| Тотальна /субтотальна колектомія | 28 | 32 |
| Ректопексія | 11 | 4 |
| Реконструктивно-ресторативні | 8 | 7 |
| Вагінопластика | 3 | 1 |
| Всього | 464 | 425 |
Робота виконувалась у два етапи. Завдання першого етапу полягало у дослідженні технічних можливостей різних способів лапароскопічних операцій на товстій кишці; проведенні порівняльного аналізу результатів використання відкритих та мініінвазивних методів сегментарних резекцій товстої кишки і колектомій на основі клінічних характеристик післяопераційного періоду; попередньому опрацюванні системи показань і протипоказань до використання лапароскопічних технологій у хірургії товстої кишки. Перший етап досліджень проведено на основі даних спостережень за 656 пацієнтами, прооперованими у медичному центрі "Willis - Knighton". Основними показаннями до операцій були: колоректальний рак, дивертикульоз, доброякісн пухлини (ворсинчаста, тубулярна аденома), неспецифічні коліти. Як видно з таблиці 2, дослідна і контрольна групи репрезентативні за характером патолог за стадіями колоректального раку. До дослідної групи були залучені всі хворі, які перенесли лапароскопічні операції на товстій кишці, починаючи від самого першого втручання і закінчуючи останнім на момент завершення етапу дослідження (1992 - 1998 рр). До контрольної групи увійшли хворі, оперовані за той самий проміжок часу відкритим способом. Досліджувана й контрольна група були репрезентативними за віковим, статевим складом, характером основного захворювання й супутньої патології.
