Реферат: Лапароскопічная хірургія товстого кишківника
Проведено проспективне нерандомізоване дослідження у двох групах пацієнтів: перша – пацієнти, яким була виконана лапароскопічна колектомія (n = 18); друга – пацієнти, яким була виконана традиційна колектомія (n = 14). Групи були репрезентативними за віковим, статевим складом, характером патології та обсягом виконаних оперативних втручань, що дало нам можливість порівнювати їх між собою за основною ознакою способом оперування. В обох групах спостерігався нейтрофільний лейкоцитоз, еозинопенія, базофілопенія, моноцитопенія та лімфоцитопенія безпосередньо після операції та через 24 години. На 7-му добу ці показники поверталися на доопераційний рівень. Статистично суттєвої різниці між групами не визначено.
Дослідження експресії HLA-DR показали зниження експресії антигену на моноцитах у хворих групи 2 безпосередньо після операц та через 24 години. На 7-му добу ці показники дещо підвищувалися, але не досягали початкового рівню. В групі 1 показники експресії НLA-DR практично не змінювалися.
Аналіз субпопуляційного складу лімфоцитів суттєвих змін в обох групах за даною ознакою не виявив: безпосередньо після операції та через 24 години спостерігалося зниження СD3, CD4 та CD8, індекс СD4/CD8 практично не змінювався, а на 7-му добу ці показники наближалися до вихідних; так само після операції та через 24 години спостерігалося суттєве зниження СD 56/16; на 7-му добу цей показник майже досягав вихідних значень. Статистично суттєвої різниці між групами 1 та 2 не визначено.
Методом оцінки цитокінового профілю встановлено, що рівні ІЛ-1, ТНФ та g - ІФН практично не змінювався як після лапароскопічних, так і традиційних оперативних втручань, суттєвої різниці в цих показниках між групами 1 та 2 не визначено (р >0,05). Рівень ІЛ-2 значно зменшувався як при відкритих, так і лапароскопічних операціях безпосередньо після втручання, а на 7-му добу рівень його практично не змінювався і був нижчим за вихідні показники. Ці зміни були більш виражені при відкритих втручаннях (р<0,05). Рівень ІЛ-6 в обох групах значно підвищувався безпосередньо після операції, дещо знижувався через 24 години і досягав вихідних показників на 7-му добу. Ці зміни були більш виражені при відкритих оперативних втручаннях (р<0,05).
Рівень ІЛ-10 значно підвищувався безпосередньо після операції, дещо знижувався через 24 годин і досягав нормальних показників на 7-му добу після операції. Суттєвої різниці в змінах рівню ІЛ-10 між групами 1 та 2 немає (р>0,05).
Концентрація кортизолу, який є “стресовим гормоном”, різко зростала безпосередньо після операції, але практично нормалізувалася вже через 24 години. Суттєвої різниці у цих змінах між групами 1 та 2 не визначено. Рівень С-реактивного протеїну значно зростав через 24 години після операції та наближався до вихідних показників через 7 діб після операції. Ці зміни були більш виражені при відкритих оперативних втручаннях.
Таким чином, проведені дослідження підтверджують теоретичну гіпотезу, що лапароскопічна колектомія позначається меншим імуносупресивним ефектом у ранньому післяопераційному періоді. Це проявилося у збереженні експресії HLA-DR на моноцитах периферичної крові при ЛВ та зменшенні експресії антигену при традиційних оперативних втручаннях. Суттєвої різниці в змінах показників клітинного імунітету у хворих обох груп не спостерігалось. В обох групах зареєстровано стресову реакцію, яка супроводжувалася нейтрофільним лейкоцитозом, моноцитопенією, лімфоцитопенією, базофілопенією, еозінофілопенією, підвищенням рівню кортизолу і С-реактивного протеїну. Синхронно зростали концентрації ІЛ-6, ІЛ-10 та зменшувалася концентрація ІЛ-2. Порівняння цих показників в обох групах оперованих хворих дозволило виявити суттєву різницю лише для С-реактивного протеїну, ІЛ-6 та ІЛ-2 (зміни були більш виразними у хворих після традиційних операцій).
З метою оцінки впливу операційної травми на оксидантно-антиоксидантний гомеостаз вивчали співвідношення активност перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту (АОЗ) у 29 хворих на колоректальний рак: 14 з них перенесли лапароскопічні оперативн втручання (група 1), 15 – традиційні (група 2). Всі хворі мали стадію захворювання Dukes’ B. Дослідження проводилися у передопераційному періоді, через 3 та 21 добу після операції.
Оперативне лікування супроводжувалося значними змінами у системах ПОЛ та АОЗ. На третю добу після оперативного втручання у хворих обох груп спостерігалася активація процесів ПОЛ (рівень малонового діальдегіду (МДА) зростав від 2,77 ± 0,54мкмоль/л (перед операцією) до 3,18 ± 0,15 мкмоль/л та 4,29 ± 0,36 мкмоль/л в групах 1 та 2, відповідно), але ця активація була значно вищою в групі 2 (p<0,05). Показники активності супероксиддисмутази (СОД) та каталази (КТ) виявилися достовірно нижчими, у порівнянні з вихідними, для хворих обох груп, але ці зміни були більш виражені у хворих групи 2 (p<0,05). Рівень церулоплазміну (ЦП) був підвищеним у хворих обох груп, але ці зміни теж були більшими у хворих групи 2 (p<0,05). На 21-шу добу після операції у хворих групи 2 спостерігалося зниження рівню МДА в порівнянні з третьою добою але цей показник залишався підвищеним у порівнянні з доопераційним рівнем. Показники СОД та КТ залишалися без змін (різниця між 3-ю та 21-ю добою несуттєва, р>0,05.
Таким чином, отримані дані підтверджують, що операційна травма має суттєвий вплив на стан оксидантно-антиоксидантної системи за рахунок активації ПОЛ та поглиблення депресії системи АОЗ. Ці зміни більш суттєві після відкритих оперативних втручань.
З метою вивчення темпів відновлення позитивного балансу азоту як інтегрального показника співвідношень між катаболічними і анаболічними процесами білкового обміну у післяопераційному періоді проведені дослідження кількості спожитого азоту та азоту у 24 - годинних порціях сечі, отриманих впродовж 1-ї, 3-ї та 7-ї післяопераційної доби у 48 хворих, які перенесли тотальні / субтотальні колектомії (23 – лапароскопічним способом і 25 – відкритим). Між групами спостереження були зафіксовані разюч відмінності щодо часу, необхідного для досягнення позитивного балансу азоту: вже на третю добу після лапароскопічних колектомій практично усі хворі мали позитивний баланс (22 з 23 хворих у групі), тоді коли після відкритих операцій навіть на сьому післяопераційну добу позитивного балансу досягли лише 11 з 25 пацієнтів. Отримані дані дозволяють зробити висновок, що лапароскопічн колектомії супроводжуються суттєвим скороченням “катаболічної фази післяопераційного періоду.
У розділі 5 представлені результати другого етапу досліджень - клінічного застосування розроблених оригінальних удосконалених існуючих способів виконання сегментарних і розширених резекцій товстої кишки лапароскопічним способом для лікування 77 хворих на колоректальний рак. Контрольну групу склали 82 хворих, оперованих синхронно традиційним способом. У відповідності до онкологічних вимог було змінено послідовність виконання етапів операції, також лапароскопічні доступи (розташування троакарів-портів). Так, при виконанні операцій на лівій половин товстої кишки хірург розташовувався з протилежного (правого) боку від хворого, лапароскоп і основні інструменти також вводили через порти, розміщені у правій половині черевної стінки. Починали операцію з високої перев’язки нижньо брижової артерії, не торкаючись тих ділянок сигмоподібної кишки, де розташована пухлина. З правого боку зручно мати доступ до правої загальної клубово артерії, візуалізувати зону перехрещування її з правим сечоводом та правими гонадними судинами. Праву клубову артерію було обрано за головний анатомічний орієнтир для початку операції. Уздовж медіального краю правої клубової артер починали розтин очеревини. Така межа дисекції очеревини відповідає латеральній межі лімфаденектомії у стандартному обсязі. З правого боку зручніше візуалізувати параіліакальні лімфатичні вузли, а далі, краніально, - диференціювати нервові гілочки верхнього підчеревного сплетіння (pl. hypogastricus sup) у зоні біфуркації аорти. Продовжуючи розтин очеревини вгору над черевною аортою, зміщували гілочки підчеревного сплетіння дорсально, щоб запобігти їх травмуванню. “Йдучи” попід коренем брижі сигмоподібної кишки у напрямку від середини й назовні, знаходили і зміщували дорсально розташован під передсечовідною фасцією (fascia praeuretrica) ліві сечовід і гонадні судини - так готували "майданчик" для накладання кліпс на нижні брижов судини або для їх перетинання-прошивання за допомогою лінійного ендостеплеру типу "GIA-35", зарядженого судинною касетою.
Наступним етапом операції було перетинання мезосигми і стінки ободової кишки по лінії проксимальної межі резекції, причому виконували даний етап ще до початку мобілізації дистальних частин сигмоподібно кишки з пухлиною.
Проксимальну межу резекції визначали, відступаючи від краю пухлини приблизно на 10-15 см. Точне місце перетинання стінки кишки визначали в кожному випадку з урахуванням анатомічного варіанту розташування судинних аркад. Вибирали місце для перетинання мезосигми і стінки ободової кишки таким чином, щоб лінія перетинання проходила між радіально розташованими сигмоподібними артеріями і щоб потрапляла на середину аркади крайової судини. За таких умов кровопостачання проксимального кінця було задовільним у всіх без винятку випадках. Перетинали мезосигму і стінку ободово кишки за допомогою лінійного ендостеплеру.
Після цього переходили до третього етапу операції. Завершували відтинання кореня мезосигми, вдаючись до електрокоагуляції тонких сполучнотканинних перемичок між жировою клітковиною кореня брижі і парієтальною тазовою фасцією у ділянці промонторіуму. Під час цього етапу важливо не ушкодити гілочок верхнього підчеревного сплетіння (pl. hypogastricus sup) у зоні біфуркації аорти, підчеревних нервів (nn. hypogastrici) та сечоводів, які йдуть паралельно і ззовні на 1-2 см від нервів. Ліва межа дисекції відповідала положенню лівої загальної клубової артер (лівій межі лімфаденектомії стандартного обсягу).
Якщо пухлина розташована ближче до середньо третини сигмоподібної кишки, то, як правило, дистальна межа резекції припадала на ректосигмоїдний відділ (дистально відступали від пухлини на 7-10 см). У таких випадках окремо перетинали мезосигму-мезоректум, де у товщі жирово клітковини проходять верхні прямокишкові артерія і вена. У тих випадках, коли пухлина була розташована у дистальній частині сигмоподібної кишки, близько до ректосигмоїдного відділу, то, щоб дотриматися адекватної межі, вдавалися до виконання передньої резекції прямої кишки.
З метою запобігання імплантації ракових клітин у зоні перетинання кишкової стінки по лінії дистальної межі резекції даний етап операції виконували у два прийоми. Спочатку прошивали стінки кишки на 3-4 см проксимально від межі резекції (герметизували просвіт сегменту кишки з пухлиною) і проводили лаваж кукси прямої кишки 5-ти% розчином бетадину, який вводили трансанально, а потім вже перетинали-прошивали кишку у наміченому місці. Видалений сегмент сигмоподібної кишки разом з пухлиною переміщували у пластиковий мішок і видаляли з черевної порожнини через мінілапаротомний доступ у лівій здухвинній ділянці завдовжки 6-7 см (точний розмір розтину варіював в залежності від розміру пухлини і макропрепарату в цілому).
Після цього проводили іригацію черевно порожнини стерильним фізіологічним розчином і приступали до виконання реконструктивно-відновлювального етапу операції за допомогою циркулярного ендостеплеру.
Виконання низької передньої резекції прямо кишки передбачало продовження мобілізації прямої кишки у шарі між парієтальною та вісцеральною тазовими фасціями і формування тунелю, розтинаючи ножицями розсипчасті перетинки сполучної тканини уздовж парієтальної фасції, яка вкрива передню поверхню крижів.
На рівні IV крижового хребця ножицями перетинали–коагулювали зв'язку Вальдеєра і далі продовжували дисекцію до тазового дна. Рухались латерально, при цьому намагались ідентифікувати III та IV крижові нутряні нерви (nn. splanchnici sacrales), які перфорують парієтальну фасцію, прямують каудально вперед. Проводили ретельну дисекцію середніх прямокишкових судин, намагаючись не пошкодити стовбурці крижових нутряних нервів, перетинали дрібні нервові волокна, що йдуть до прямої кишки, перетинали та закліпсовували середні прямокишкові судини (вказані судини з нервовими волокнами створюють візуальний ефект наявності зв'язки, тому у хірургічній літературі це анатомічне утворення називають "латеральн зв'язки прямої кишки").
Наступний етап - мобілізація прямої кишки уздовж її передньої стінки методом гострої дисекції позаду фасції Денонвільє. Завершували мобілізацію прямої кишки на рівні вплітання м'язів - леваторів анусу. Якщо дистальна межа резекції припадала на середньоампулярний відділ, то шар жирової клітковини (мезоректум) зміщували догори на 2-4 см, "скелетизуючи" м’язову стінку прямої кишки. Даний прийом дозволяв збільшити резервуарні властивості кукси прямої кишки і в той же час повністю видалити ретротектальну жирову клітковину з лімфатичними вузлами 1-го порядку (мезоректум). Застосовані прийоми лапароскопічного виконання мобілізації прямо кишки забезпечили повний обсяг лімфаденектомії у краніальному напрямку (видалення параректальних, проміжних і базисних лімфатичних вузлів), а також стандартний обмежений обсяг лімфаденектомії у латеральному напрямку (параректальні і параіліакальні лімфатичні вузли). За такого обсягу операц залишаються неушкодженими тазові автономні нерви - підчеревні та нутряні, що створює необхідні анатомічні передумови для прийнятних функціональних результатів операції.
Другий етап втручання - перетинання прямо кишки та формування наданального колоректального анастомозу. Загальновживана лапароскопічна технологія передбачає використання лінійного ендостеплеру для перетинання прямої кишки та циркулярного ендостеплеру - для накладання колоректального анастомозу. Проте реалізувати такий спосіб буває неможливо у випадках дуже низької (наданальної) резекції прямої кишки і /або у пацієнтів з вузьким тазом, що пов'язано з труднощами маніпуляцій глибоко в порожнині малого тазу і через відсутність анатомічних передумов для перетинання прямої кишки лінійним ендостеплером під необхідним кутом. Для таких випадків автором розроблено і застосовано у 4-х хворих оригінальний спосіб формування наданального колоректального анастомозу (патент на винахід № 37903 А), який відрізняється тим, що мобілізовану пряму кишку евагінують на промежину за допомогою циркулярного ендостеплеру і перетинають наданально з боку промежини, після чого формують низький колоректальний анастомоз за допомогою того ж циркулярного степлеру.
У чотирьох випадках, коли колоректальний анастомоз планувалося формувати нижче 7 см від рівня анодерми, було сформовано тазовий товстокишковий резервуар з двох петель ободової кишки у вигляд латинської літери "J".
Лапароскопічну низьку передню резекцію прямої кишки вдалося успішно завершити у 21 з 24 оперованих хворих. Конверсія (перехід) до лапаротомії мала місце у трьох (12,5%) випадках. Як і у попередніх серіях, середня тривалість втручань була суттєво більшою у лапароскопічній групі: 235±46,2 хвилин проти 178±67,7 хвилин. Проте об'єм крововтрати під час операції був менший після лапароскопічих резекцій прямої кишки: 265,5 мл проти 498,2 мл. Відновлення перистальтики і годування через рот у лапароскопічній групі починалося у середньому на 2-у добу після втручання (проти 4-ї доби у контрольній групі); спонтанна дефекація мала місце, як правило, на четверту (3-6) добу. Больовий синдром, якщо виходити з потреби у знеболюючих ін'єкціях, був суттєво меншої інтенсивності після лапароскопічних резекцій прямої кишки. Те ж саме стосується і темпів відновлення фізично активності хворих після операції. Термін перебування у стаціонарі був коротшим після лапароскопічних втручань (7,5 проти 11,6 ліжко-днів). За результатами мікроскопічного дослідження дистальний край в усіх видалених препаратах був вільний від аденокарциноми. Статистично суттєвої різниці у групах оперованих хворих, в залежності від відстані проксимальної та дистальної межі резекц кишки до краю пухлини, не виявлено.
Середня кількість видалених лімфатичних вузлів у хворих, оперованих лапароскопічно і відкрито, була, відповідно, 12,5 і 13,0 - статистично суттєвої різниці у групах хворих за даною ознакою теж немає.
З метою верифікації обсягу лімфаденектом проведено клінічну апробацію способу оптичної біопсії (індукованої лазером флуоресценції) як методу діагностики осередків малігнізації у черевній порожнині. Критерієм диференційної діагностики незміненої тканини і пухлини було визначення кривих аутофлуоресценції і кривих флуоресценц фотосесибілізатору - гіперфлаву. Визначати флуоресцентний сигнал від гіперфлаву у тканинах вдавалося на глибині до 3 мм.
