Реферат: Лапароскопічная хірургія товстого кишківника
Даний спосіб був застосований під час лапароскопічних передніх резекцій прямої кишки у 17 хворих. Досліджували параіліакальні, преаортальні, базисні, проміжні та параректальні лімфатичн вузли. Вузли після проведення оптичної біопсії маркували, результати нтраопераційної діагностики порівнювали з даними патогістологічного дослідження виданих макропрепаратів для визначення чутливості та точност методу. Чутливість методу оптичної біопсії виявилася 80,7%. Для порівняння: чутливість радіоімунного способу інтраопераційної діагностики метастазів до лімфатичних вузлів коливається в межах 86% - 97% мікроскопічно підтверджених результатів (Manayan R. C. et al, 1997).
Загальна кількість хворих з ускладненнями у ранньому післяопераційному періоді була меншою після лапароскопічних операцій, порівняно з відкритими: 4 (14,8%) хворих проти 11 (37,9%). У тому числ недостатність колоректального анастомозу була зареєстрована у 2-х випадках після лапароскопічних операцій і у 3-х – після відкритих.
Загальна кількість рецидивів хвороби у групах була, відповідно, у 5 (19,2%) і 8 (29,6%) у групах хворих, оперованих лапароскопічним традиційним методом.
Функціональні результати простежені у 19 хворих на основі анкетування, клінічного обстеження та анальної манометрії. В залежності від типу колоректального анастомозу оперовані хворі були розподілен на три групи: 1) з низьким (на висоті 5 см і нижче від рівня анодерми) прямим колоректальним анастомозом (за наведеною вище оригінальною методикою); 2) з низьким колоректальним анастомозом і тазовим товстокишковим “J”-резервуаром; 3) з високим (7 см і вище від рівня анодерми) прямим колоректальним анастомозом.
Резервуарна і сенситивна функція зберігалась у найбільш повному обсязі у випадках високих резекцій прямої кишки. У хворих з низьким прямим колоректальним анастомозом темпи відновлення резервуарно функції були значно меншими, у порівнянні з групою хворих, у яких був сформований товстокишковий резервуар. Через 12 місяців у пацієнтів з "високим" анастомозом та з “J - резервуаром” зареєстровано практично повне відновлення тонічної напруги внутрішнього анального сфінктеру, в той час як у пацієнтів з "низьким" прямим анастомозом даний показник тільки наближався до нижньої межі фізіологічної норми (42 ±13,8 мм рт. ст). Отримані дан підтверджують вторинний характер анальної інконтиненції і важливість компенсації резервуарної функції прямої кишки.
Темпи відновлення скорочувальної здатност зовнішнього анального сфінктеру, згідно з даними анальної манометрії під час вольового зусилля, були подібними у всіх трьох групах спостереження (p > 0,05), і вже через 8 місяців після операції у всіх хворих даний показник був близьким до фізіологічної норми. Цей висновок має важливе значення, оскільки деякі автори заперечували доцільність формування низьких колоректальних анастомозів евагінаційними способами з огляду на високу частоту анально нконтиненції (Joo J. S. et al., 1998).
Застосування лапароскопічної технолог низької передньої резекції прямої кишки з повним висіченням мезоректуму неушкодженням автономних тазових нервів позначилося підвищенням відсотку збереження статевих функцій: у 77% хворих проти 30% після виконання аналогічних втручань відкритим способом зі стандартним чи розширеним варіантом лімфаденектомії. Таким чином, можна зробити висновок про поліпшення функціональних результатів операцій за рахунок використання розроблених лапароскопічних технологій для хірургічного лікування низько розташованих пухлин прямої кишки.
Шостий розділ присвячений визначенню тактики лікування хворих у випадках малігнізованих поліпів товстої кишки. Головн питання лікувальної тактики – це питання про безпечність і ефективність застосування ендоскопічної поліпектомії як самостійного методу лікування малігнізованих поліпів, а також питання про необхідність виконання сегментарно резекції товстої кишки після видалення поліпу ендоскопічним способом. З метою об’єктивізації тактики лікування та визначення факторів ризику несприятливих наслідків ендоскопічної поліпектомії була проведена кількісна оцінка прогностичного значення найважливіших морфологічних характеристик видалених поліпів за методикою М.М. Амосова і співавторів (1975).
На основі ретроспективного аналізу 243-х випадків ендоскопічних поліпектомій, виконаних з приводу малігнізованих поліпів товстої кишки, проведено розподіл 18–ти морфологічних ознак видалених поліпів, відповідно до їх інформаційної цінності, визначеної у балах як факторів ризику негативного наслідку ендоскопічної поліпектомії. Негативним наслідком ендоскопічної поліпектомії вважали рецидив пухлини (впродовж 5-річного терміну спостереження за хворим) або наявність резидуальної пухлини чи метастатичного ураження лімфатичних вузлів (за результатами дослідження видаленого макропрепарату у випадках виконання сегментарної резекції товстої кишки як другого етапу лікування).
Негативні наслідки були виявлені у 32 (13,2%) випадках, причому у 12 (6,5%) хворих - в результаті спостережень після ендоскопічної поліпектомії як єдиного методу лікування, а у 20 (34,5%) хворих під час дослідження видаленого макропрепарату після сегментарних резекцій товстої кишки. Найбільшу кількісну оцінку в балах отримали фактори, пов'язані з характеристиками інвазії ракової пухлини, а також зі статусом країв резекц поліпу. Вагому прогностичну цінність дістав фактор відстані злоякісної пухлини від межі резекції. Такі ознаки, як наявність злоякісних клітин на межі резекц поліпа і відстань злоякісної пухлини £1 мм від краю поліпектомії, мали однаковий кількісний вираз - 2,8 балу, і тому були об'єднані в один фактор ризику. Практично однакову інформаційну цінність для сприятливого прогнозу поліпектом (-2,27 і - 2,24 балу) мають фактори відстані пухлини від краю резекції, відповідно, понад один і понад два міліметри. Фактор низької диференціац пухлини теж отримав досить високу оцінку у балах (2,71), що можна пояснити біологічною агресивністю подібних пухлин. Значну прогностичну цінність (4,5 бала) визначено для фактору глибокої (до підслизового шару) інвазії раково пухлини. За кількісною оцінкою даний чинник переважає суму балів таких ознак, як інвазія венозних і лімфатичних судин.
Що стосується морфометричних характеристик, то фактором ризику невдалого наслідку ендоскопічної поліпектомії виявився розмір поліпа понад 3,5 см. В той же час розмір поліпів до 1,5 см слід розглядати як суттєвий прогностичний чинник сприятливого результату поліпектомії (мінус 4,7 бала). Прогноз ендоскопічного видалення поліпів на ніжці більш сприятливий, аніж видалення поліпів на широкій основі. Те ж саме можна сказати і про гістологічні характеристики: тубулярна аденома - більш сприятливий прогностичний фактор у порівнянні з тубуло-вільозною, а особливо - з вільозною аденомою.
За сумою балів, вирахуваною для кожного окремого випадку поліпектомії, проведено розподіл хворих у групах з позитивним негативним наслідком ендоскопічної поліпектомії. Між сумою балів та ймовірністю негативного наслідку поліпектомії встановлено залежність. Коли сума балів мала від'ємне значення, а також від нуля до двох, то ймовірність негативного наслідку поліпектомії була мінімальна. Коли сума балів перевищує 8, то ймовірність негативних наслідків застосування ендоскопічної поліпектомії як самостійного методу лікування наближається до 100%. Таким чином, ймовірність помилкового прогнозування наслідків ендоскопічної поліпектомії, коли сума балів менше нуля і більше восьми (що охоплює практично половину усіх спостережень), меншою за 0,05.
Виявлені закономірності були перевірені у 61 хворого з малігнізованими поліпами, яким було виконано ендоскопічну поліпектомію впродовж 1996-2000 рр. . У 18 випадках сума балів дорівнювала 4 більше. Усім 18-ти хворим було запропоновано сегментарну резекцію товсто кишки. Одна хвора відмовилася від операції. У 12 пацієнтів сегментарні резекц товстої кишки виконані лапароскопічним способом, у 5 – традиційним. Ураження лімфатичних вузлів виявлено у 4-х випадках, наявність резидуальної пухлини - у 3-х. В усіх семи випадках негативних наслідків ендоскопічної поліпектомії сума балів перевищувала 8,5 (ймовірність негативного наслідку ендоскопічно поліпектомії - 95,5%).
Таким чином, методика кількісної оцінки факторів ризику дозволяє прогнозувати ступінь ризику несприятливого результату ендоскопічної поліпектомії. Співставлення даного ризику з ризиком виконання сегментарної резекцій товстої кишки надає можливість використовувати об’єктивн критерії для вибору хірургічної тактики у випадках лікування хворих з малігнізованими поліпами товстої кишки.
У сьомому розділі представлені результати дослідження можливості застосування лапароскопічних тотальних колектомій за невідкладними показаннями з метою лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт. За робочу гіпотезу даного фрагменту дисертаційної роботи було прийнято можливість досягнення сприятливого ефекту від застосування мініінвазивних технологій колектомії у випадках тяжкого перебігу неспецифічного виразкового коліту з вираженими метаболічними розладами, а також після курсу лікування кортикостероїдними препаратами, - тобто у випадках, коли необхідно мінімізувати травматичний ефект операції, кардинально зменшити площу поверхні операційно рани, якнайшвидше досягти відновлення нутритивної функції кишківника.
Проаналізовано результати застосування тотальної колектомії з лапароскопічним асистуванням у 8-ми хворих з ускладненим перебігом неспецифічного виразкового коліту. У чотирьох хворих мали місце позакишкові ураження (у двох випадках - цироз печінки, ускладнений портальною гіпертензією, у третьому - перихолангіт зі змішаною жовтяницею, а в четвертому - гангренозна піодермія). Четверо хворих постійно приймали кортикостероїди у зв’язку з неефективністю базисної консервативної терапії. Обсяг втручання: тотальна колектомія з низькою передньою резекцією прямої кишки, ілеостомією – у 7-ми хворих; тотальна колектомія з низькою передньою резекцією прямої кишки, формуванням тонкокишкового J-подібного резервуару і накладанням резервуарно-ректального анастомозу – у одного хворого. Контрольну групу склали сім хворих на неспецифічний виразковий коліт, оперованих традиційним способом. Обидві групи репрезентативні за віковим, статевим складом, характером тяжкістю патології.
Вивчали такі показники: тривалість операції, післяопераційний ліжко-день, потреба у знеболенні після втручання, період відновлення функції кишківника, інтра - та післяопераційні ускладнення. З метою визначення темпів відновлення респіраторної функції легенів в обох групах були проведені спірометричні дослідження: вимірювали форсований видихуваний об'єм за 1 сек. (ФВО) та форсований життєвий об'єм легенів (ФЖО). Дослідження проводили перед операцією, а також кожного ранку після операції протягом 5 діб.
Усі 8 лапароскопічних колектомій вдалося завершити без конверсії до лапаротомії. Не зареєстровано жодного випадку післяопераційної летальності (у контрольній групі померла одна хвора). Хірургічні післяопераційні ускладнення мали місце у 1-го (12,5%) хворого, оперованого лапароскопічно, і у 5-ти (71,4%), оперованих відкрито. Середня тривалість операції становила, відповідно, 310±46 і 220±35 хвилин (різниця статистично суттєва). У жодному випадку після лапароскопічних операцій не було пневмоній, у контрольній групі - у 3-х (43,9%) випадках. Ці дані корелюють з темпами відновлення ФВО та ФЖО. Так, відновлення 75% передопераційного рівня ФВО та ФЖО спостерігалося після лапароскопічних операцій вже на третю добу, в той час коли у контрольній групі - лише на 6-7-му добу. Відновлення перорального харчування пацієнтів теж відбувалося швидше після лапароскопічних колектомій: у середньому через 2,0±0,5 доби проти 5,2±1,7 діб – після лапаротомії. Термін перебування у стаціонарі після операцій був, відповідно, 14±5,3 і 23±7,5 ліжко-днів.
У віддаленому періоді серед пацієнтів контрольної групи у 2-х (28,6%) пацієнтів мала місце злукова непрохідність тонкої кишки, яка стала причиною для повторних оперативних втручань; ще у двох хворих виникли післяопераційні грижі. Жодного з наведених ускладнень не спостерігалося серед пацієнтів, оперованих лапароскопічним способом.
Таким чином, доведено безпечність, технічну можливість і клінічну доцільність виконання тотальних колектомій лапароскопічним способом для хірургічного лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт.
Восьмий розділ присвячений реконструктивно - пластичним операціям на товстій кишці. Проаналізовані результати клінічного застосування оригінального способу лапароскопічної ректопексії у 13 хворих з випадінням прямої кишки. Розроблений спосіб (патент України на винахід № 33586 А) полягає у створенні “майданчику” на оголеній передній поздовжній зв’язц хребта над мисом, до якого фіксують ендоскопічним степлером синтетичну стрічку. У брижі сигмоподібної кишки формували “вікно”, через яке проводили лівий вільний кінець стрічки, і в подальшому обидва вільних кінці стрічки пришивали до передньо-бічних поверхонь прямої кишки в умовах тракції останньої у краніальному напрямку. Розроблений спосіб операції дозволяє уникнути широко мобілізації прямої кишки і розташування алотрансплантату у пресакральному просторі, як це передбачається відповідно до існуючих методів сакропекс прямої кишки. Застосування розробленого способу значно спрощує технічні прийоми виконання операції і супроводжується меншим ризиком поранення пресакральних судин.
Всі операції вдалося завершити без конверс до лапаротомії. Отримані задовільні функціональні результати у 11-ти (84,6%) хворих. Середній ліжко-день після операцій склав 3,8 + 1,3 доби. Відновлення звичної фізичної активності пацієнтів спостерігалося у середньому через 24 +5,4 доби. Отримані дані дозволяють рекомендувати розроблений спосіб лапароскопічно ректопексії до впровадження у хірургічну практику.
У даному розділі проаналізовані результати лапароскопічних способів реконструкції піхви у хворих з агенезією матки вагіни (синдром Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser). У трьох пацієнток виконано лапароскопічну вагінопластику автотрансплантатом із сигмоподібної кишки, а у однієї пацієнтки, за наявності посттравматичної вестибуло-ректальної нориці, - трансплантатом із прямої кишки за оригінальною методикою (патент України 33587 А). Спосіб операції полягав у лапароскопічній мобілізації сигмоподібно низхідної ободової кишок, формуванні тунелю у пресакральному просторі методом гострої дисекції між вісцеральним та парієтальним листками тазової фасції до рівня вплітання м’язів - леваторів анусу. Кишку перетинали-прошивали за допомогою лінійного ендостеплеру на рівні ректосигмоїду. Задню стінку кукси прямої кишки відтинали від анального каналу і фіксували окремими швами до задньої стінки присінку уздовж нижнього краю вестибуло-ректального дефекту. Таким чином дефект передньої стінки прямої кишки вікористовували як вхід до неовагіни, сформованої з кукси прямої кишки. Для відновлення суцільност кишкового тракту мобілізовану сигмоподібну кишку протягували через тунель у пресакральному просторі й накладали колоанальний анастомоз.
Середній термін спостережень після операц складав 22,6 (від 14 до 49) місяців. Клінічні тести включали проведення морфометрії сформованої піхви, візуальне дослідження слизової оболонки неовагіни, дослідження ерогенних зон.
Всі операції завершено без конверсії до лапаротомії. Післяопераційних ускладнень не зареєстровано. Середній час перебування у стаціонарі після втручання був 4,3 ± 1,9 ліжко-днів. За даними вагінографії глибина неовагіни через 6-12 місяців після пластики становила у середньому 12 см, діаметр - 4 см. Слизова оболонка - блідо-рожевого кольору, без ерозій, добре зволожена. У порожнині - прозорий слиз.
Отримані результати медико-соціальної та сексуальної реабілітації пацієнток після вагінопластики дозволяють вважати застосовані способи лапароскопічної вагінопластики як метод вибору хірургічного лікування пацієнток з агенезією піхви. Використання автотрансплантату з прямо кишки в перспективі можливо в ускладнених умовах (вестибуло-ректальні фістули), а також у випадках низької ерогенної чутливості у кліторальній зоні.
У дев’ятому розділі проведено аналіз ефективності застосування розроблених операцій на товстій кишці. Основним критерієм для оцінки безпечності й технологічної досконалості хірургічного методу лікування є частість післяопераційних ускладнень. Як це і передбачалося теоретично, застосування “менш інвазивного” способу оперування позначилося суттєвим зменшенням кількості загальномедичних ускладнень (від 41,4% у контрольній групі до 15,7% після лапароскопічних втручань). Майже утро скоротилася частість хірургічних ускладнень: від 21,6% - у контрольній групі до 7,8% - у дослідній, в основному за рахунок зменшення випадків гнійно-септичних ускладнень як з боку ран черевної стінки, так і з боку черевної порожнини. Під час першої серії спостережень проводилася реєстрація інтраопераційних ускладнень, і виявилося, що за цим показником немає статистично достовірно різниці у групах спостереження: 16 (3,4%) випадків ускладнень під час лапароскопічних операцій і 14 (3,3%) – під час відкритих втручань.
